王順財(cái)

急性闌尾炎臨床上極為普通和常見,一般較易作出正確的診斷,但有時(shí)仍會出現(xiàn)較復(fù)雜和困難的情況。作為術(shù)前診斷手段,B超檢查的臨床價(jià)值已被肯定。筆者將本病的B超聲像圖表現(xiàn)同手術(shù)結(jié)果進(jìn)行對照分析,意義在于進(jìn)一步認(rèn)識各種聲像圖的診斷價(jià)值,更為準(zhǔn)確的為臨床提供診斷和鑒別診斷的建議。

1.材料與方法

1.1 材料 對象為本院 2002年3月至2007年7月間,由 B超診斷為急性闌尾炎病例,經(jīng)手術(shù)證實(shí)的 45例,其中男性27例占 60%,女性18例占 40%。年齡(46～73)歲,平均年齡54.4歲。從發(fā)病到 B超檢查的時(shí)間6小時(shí)～7天,平均為2.25天。有3例臨床診斷分別為右輸尿管結(jié)石、宮外孕和右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn),而B超檢查診斷為急性闌尾炎全部病例均在48小時(shí)內(nèi)實(shí)行闌尾切除術(shù)。

1.2 方法 采用島津SDL-32C型B超診斷儀,線陣探頭,頻率為了 3.5MHz?；颊呷⊙雠P位,兩腿彎曲,囑其張口呼吸,盡可能使腹肌放松。探頭在闌尾區(qū)做縱、橫、斜多切面掃描,發(fā)現(xiàn)闌尾圖像后用逐步加壓法和十字中心定位法確認(rèn),選擇切面凍結(jié),測量闌尾最大直徑,記錄各種聲像圖特征,與術(shù)中而見相對照分析。

2.結(jié)果

2.1 將本組病例中觀察到的急性闌尾炎 B超圖像改變分為直接征象和間接征象 直接征象有闌尾增粗(36例,87.80%),闌尾外徑≥7mm,最大者達(dá)23mm;同心圓征(32例,78.04%);闌尾壁增厚(14例,34.17%),部分顯示為“雙層征”;闌尾積液(29例,70.73%);闌尾周圍暗帶環(huán)繞(25例,60.98%)。

間接征象有:闌尾壓低回聲腫塊(5例,12.20%);盲腸積液積氣 (18例,43.90%);盆腔和/或腹腔積液 (2例,4.87%);超聲麥?zhǔn)秸麝栃?41例,100%)。另有1例見到闌尾炎糞石的強(qiáng)光團(tuán)及其聲影。未顯像(4例,8%)。

2.2 手術(shù)結(jié)果 急性單純性闌尾炎 12例,化膿性闌尾炎 24例,壞疽性闌尾炎 6例,闌尾炎穿孔3例。

闌尾直徑的測值與各類型闌尾炎之間的關(guān)系為:急性單純性闌尾炎其直徑(7～15)mm;化膿性闌尾炎其直徑在(9～20)mm;壞疽性闌尾炎其直徑在(12～23)mm。很顯然,闌尾直徑的測值與病變程度呈正相關(guān)。單純性闌尾炎與化膿性闌尾炎及壞疽性闌尾炎有明顯差異,而化膿性與壞疽性無明顯差異。

表1 急性闌尾炎各類型中聲像改變發(fā)生率見圖表(%)

從表1中可以看出,闌尾積液和闌尾周圍暗帶的發(fā)生率明顯低于化膿性和壞疽性,而化膿性與壞疽性之間此兩種征象發(fā)生率差異不大。闌尾區(qū)形成腫塊者則闌尾本身往往顯示不清。

3.討論

B型超聲顯像診斷急性闌尾炎的特異性為90.6%～100%,敏感性為66.7%～80%,急性闌尾炎發(fā)生后,不同的發(fā)展階段呈現(xiàn)不同的病理變化,隨之產(chǎn)生相應(yīng)的聲像圖改變。

3.1 闌尾增粗 正常闌尾因其聲阻抗與周圍組織的聲阻抗接近而不顯示,當(dāng)闌尾充血、水腫、闌尾腔擴(kuò)張積液時(shí),聲像圖顯示為一具有盲端的低回聲管狀結(jié)構(gòu),呈手指狀或蚯蚓狀,直徑在6mm以上。本組病例中,凡能顯示闌尾者超聲測量其直徑均≥7mm,最大者達(dá)23mm。筆者觀察到,闌尾增粗并非均勻一致,少數(shù)為基底部增粗明顯,而更多見為盲端增粗明顯,使闌尾呈桿狀改變、增粗的程度與病變的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。單純性闌尾炎與化膿性闌尾炎和壞疽性闌尾炎比較,闌尾直徑有明顯差異,但測值重疊部較大,故不能單評測值進(jìn)行分型?；撔耘c壞疽性測值無明顯差異。

3.2 同心圓征 系急性闌尾炎短軸切面的典型征象。凡能顯示闌尾者多數(shù)可見此征。同心圓外圈環(huán)形亮線代表漿膜層,回聲較強(qiáng)且清晰,闌尾腔無積液者,一邊緣模糊的中強(qiáng)回聲團(tuán),而有積液者中央為暗區(qū),此時(shí)如能顯示“雙層”壁,則表現(xiàn)為“靶環(huán)征”,發(fā)生同心圓征時(shí),用探頭逐步加壓法觀察,同心圓不消失或變形。

3.3 闌尾壁增厚 闌尾炎發(fā)生后,由粘膜向漿膜逐漸擴(kuò)展,各層均有水腫或炎癥細(xì)胞浸潤,使闌尾壁增厚≥2mm.此在部分體型較瘦、圖像清晰的患者到增厚的闌尾壁呈現(xiàn)“雙層征”,與急性膽結(jié)炎的 B超聲像圖表現(xiàn)類似,在闌尾明顯增粗和腔內(nèi)有積液時(shí)此征更為清楚。外層亮線代表漿膜層,中層低回聲為水腫的肌層,內(nèi)層亮線代表粘膜層。粘膜常較模糊或不連續(xù),有可能系粘膜潰爛所致。

3.4 闌尾炎積液 闌尾炎較重時(shí),粘膜潰爛,管腔阻塞,出現(xiàn)腔內(nèi)積液。聲像圖上闌尾增粗更為明顯,管內(nèi)為條狀暗區(qū)或低回聲區(qū)。此征象多見于化膿性或壞疽性闌尾炎,單純性闌尾炎中少見。

3.5 闌尾周圍暗帶環(huán)繞 暗帶由漿膜外聚積的炎性滲出物所形成,寬度可為線樣至5mm不等,寬窄不均,多以闌尾盲端周圍暗區(qū)較寬。在前面得統(tǒng)計(jì)表表明,暗帶的出現(xiàn)率及寬度與病變的程度有關(guān),單純性與化膿性及壞疽性之間差異顯著。值得一提的是,在一些發(fā)病時(shí)間較短的單純性闌尾炎病歷中,筆者見到聲像圖僅表現(xiàn)闌尾盲端局限性腫大,周圍包繞少量暗區(qū),呈“蘑菇帽”狀。這與組織病理學(xué)中以證實(shí)的急性闌尾炎以遠(yuǎn)側(cè) 1/3更為顯著相符,因而可以認(rèn)為急性闌尾炎早期有時(shí)可能只顯示為盲端的變化,即“蘑菇帽”征。

3.6 間接征象 闌尾區(qū)腫塊,炎癥被大網(wǎng)膜和周圍組織包裹粘連,形成炎性腫塊,或是闌尾穿孔局限于右下腹,形成闌尾周圍膿腫。此時(shí)上述闌尾征象多不顯示,表現(xiàn)為闌尾區(qū)一形態(tài)不規(guī)則的低回聲腫塊,邊界較清楚,內(nèi)部回聲不均質(zhì),尤其膿腫的回聲更雜亂不均,但單從聲像圖上的表現(xiàn)尚難確定有無穿孔。

盲腸積液積氣系腸麻痹或炎癥波及所致,多見于化膿性和壞疽性闌尾炎,常伴有闌尾積液。盲腸積液時(shí),以它為標(biāo)志尋找闌尾較為容易,反之,如果盲腸積氣較多則影響對闌尾的觀察。

盆腔和/或腹腔積液多見于炎癥嚴(yán)重或發(fā)生穿孔者,此時(shí)應(yīng)與急性盆腔炎等疾病鑒別。

“超聲麥?zhǔn)秸鳌?即顯示闌尾時(shí)用探頭加壓,檢驗(yàn)有無壓痛,意義在于能更準(zhǔn)確地判定是否為闌尾的壓痛,對位置的變異尤有價(jià)值。

3.7 臨床上B超對闌尾的掃查和診斷,雖然有較高的價(jià)值,但對過度肥胖者即使炎癥的早期,因?yàn)槟c內(nèi)氣體的干擾而不能顯示,是B超診斷闌尾炎的一個(gè)缺陷。

急性闌尾炎具有一系列的特征性圖像改變,B超檢查可推測病變的類型和嚴(yán)重程度,協(xié)助臨床選擇治療方案和確定手術(shù)方法,還可以對引起右下腹疼痛的右側(cè)輸尿管結(jié)石,右側(cè)輸卵管炎,右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn),腸道腫瘤,黃體破裂出血,宮外孕等做出較正確的鑒別診斷具有重要價(jià)值,在基層社區(qū)醫(yī)院可作為一項(xiàng)必要的檢查手段。