文/展宏普

委托商保機構經(jīng)辦醫(yī)療保險需在探索中前行

文/展宏普

《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出，“積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業(yè)保險機構經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務”。這給政府購買醫(yī)療保障服務以及商業(yè)保險參與醫(yī)療保障經(jīng)辦管理提供了政策支持，同時也打開了商業(yè)保險進入醫(yī)療保險經(jīng)辦領域的一道大門。為了使社會保障事業(yè)在國家主導下，逐步完善體系，真正找到商業(yè)保險與醫(yī)療保險合作的切合點，確保二者健康、有序發(fā)展，給參保人真正帶來更多實惠。結合山西省實際，談幾點個人看法。

一、山西醫(yī)保經(jīng)辦機構與商業(yè)保險合作經(jīng)辦的現(xiàn)狀

目前山西省有太原、陽泉、長治、晉城、朔州、晉中、臨汾、運城八市與商業(yè)保險進行了經(jīng)辦業(yè)務的合作，省本級在轉外就醫(yī)的稽核上借助了商業(yè)保險運營的相關資源?，F(xiàn)合作的商業(yè)保險公司主要有：中國人壽保險公司、中國人民健康保險公司、大地財險公司、中國平安保險公司等，其中中國人壽保險公司占到了85%以上的份額。合作服務的內容主要集中在職工醫(yī)保大額疾病補充保險方面。參與經(jīng)辦管理的環(huán)節(jié)涉及到醫(yī)療費用審核、違規(guī)行為調查、待遇支付等內容。委托商業(yè)保險的程序是在政府支持、人力資源社會保障部門主導、經(jīng)辦機構具體組織實施下進行。醫(yī)保經(jīng)辦機構與商業(yè)保險之間是協(xié)議協(xié)商關系，根據(jù)協(xié)議，商業(yè)保險也可對“兩定”機構有關大病方面的事宜進行核查。

在“小政府大社會”公共管理理論的指導下，全國各地都在積極探索借助社會力量進行政府管理的職能轉變。在探索過程中，有些方面效果明顯，積累了許多寶貴的經(jīng)驗，有些方面還在積極探索中，山西省社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與商業(yè)保險合作就屬于后者。其初衷歸納起來有以下幾個方面：一是轉移基金支付風險。在職工醫(yī)保啟動初期，由于基金積累相對薄弱，抵御風險的能力較差，商業(yè)保險從自身的市場戰(zhàn)略考慮，接納了這部分業(yè)務，雙方各有需求，達成共識。二是緩解經(jīng)辦力量不足。在啟動階段，醫(yī)保經(jīng)辦人員的經(jīng)驗、解決問題的能力相對較弱。隨著參保覆蓋面的不斷擴大，參保人數(shù)的不斷增加，各經(jīng)辦機構的業(yè)務量與日俱增，辦公場地小，經(jīng)辦力量不足，經(jīng)費緊缺等問題日漸顯現(xiàn)。與商業(yè)保險合作可直接借鑒經(jīng)驗，提高工作效率。三是優(yōu)勢互補。商業(yè)保險運營時間較長，網(wǎng)絡覆蓋面較大。醫(yī)保經(jīng)辦機構與商業(yè)保險合作，可以直接利用其現(xiàn)有的人力資源、信息網(wǎng)絡、社會資源等開展工作，大大節(jié)省人力和物力。

二、醫(yī)保經(jīng)辦機構與商業(yè)保險合作的利弊分析

通過幾年的運行，山西省大部分經(jīng)辦機構對與商業(yè)保險合作的認可度越來越高，而且有逐漸擴大的趨勢。筆者認為，從我國的國情和醫(yī)療保險長遠發(fā)展的角度分析，在探索階段應該有所選擇。

（一）充分肯定與商業(yè)保險合作的積極作用。

從目前與商業(yè)保險合作經(jīng)辦的情況看，社保經(jīng)辦機構與商業(yè)保險之間是一種互補雙贏的格局。首先是商業(yè)保險公司專業(yè)技能較強，費用理賠經(jīng)驗豐富,用人機制靈活，有利于經(jīng)辦方降低管理成本和提高服務質量，由此可以減輕政府設立機構、聘用人員等前期投入和壓力，同時還可以降低人情賠付、醫(yī)患勾結等人為風險；但保險公司亦屬于第三方付費,需加強對醫(yī)療行為的約束控制。其次是在運行過程中還可以積極探討利用商業(yè)保險增加人身意外險、擴大最高保額以上的額外額，以及報銷基本醫(yī)療保險個人負擔部分等項目，這樣既可以提高參保人的保額標準，降低意外風險，還可以最大限度地避免因病致貧、因病返貧問題的出現(xiàn)，又整合了社保與商業(yè)保險之間的可利用資源。第三是作為社保經(jīng)辦機構還可以將部分矛盾轉移至商業(yè)保險（這種矛盾是醫(yī)保經(jīng)辦初期所必然要面臨的供需之間的矛盾），在政府與參保人之間增設緩沖帶。作為商業(yè)保險可以從中穩(wěn)定獲利，間接擴大自身的市場份額。

（二）同時，還要要客觀分析存在的弊端。

首先，從雙邊主體的構成性質上分析。社會保險與商業(yè)保險之間存在著本質的區(qū)別：一是性質不同。社會保險屬于政府行為，是一種福利事業(yè)，具有非盈利性質。商業(yè)保險是一種商業(yè)行為，保險人與被保險人之間完全是一種自愿的契約關系。二是目的不同。社會保險不是以盈利為目的，其出發(fā)點是為了確保參保人的基本生活、維護社會穩(wěn)定、促進經(jīng)濟發(fā)展。商業(yè)保險的根本目的則是獲取利潤，只在此前提下給投保者以經(jīng)濟補償。不同的賠付方法也容易造成不同的社會矛盾。三是政府承擔的責任不同。社會保險是公民享有的一項基本權利。政府對社會承擔最終的兜底責任。商業(yè)保險受市場競爭機制制約，政府主要依法對商業(yè)保險進行監(jiān)管，以保護投保人的利益。在這兩個不同的經(jīng)辦主體下，很難達到政府主導的社會保險公平公正的根本目的。

其次，從合作方式上分析。與商業(yè)保險合作，盈利就簽約，無利就解約，頻繁更換合作單位，勢必會產(chǎn)生服務跟不上，硬件跟不上，影響參保人員看病就醫(yī)等問題。如果國家在這方面不進行規(guī)范，還可能形成政府職能商業(yè)化，加上商業(yè)保險過于靈活的運營體制，勢必會影響到政府的社會公信力。

第三，從商業(yè)保險運營方式上分析。以山西省某一地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構為例，該機構將城鎮(zhèn)職工大病補充醫(yī)療保險委托給了中國人壽保險公司經(jīng)辦。按照協(xié)議規(guī)定，人壽保險公司負責賠付被保險人基本醫(yī)療保險封頂線3.5萬～20萬元之間部分。由醫(yī)保經(jīng)辦機構按月代收大病保險費，按月全部撥付人壽保險公司，醫(yī)保經(jīng)辦機構不再擔負任何服務費用，實行自負盈虧模式。商業(yè)保險的自負盈虧模式給醫(yī)保經(jīng)辦工作帶來了許多不穩(wěn)定因素。比如中國人壽，去年在一個地區(qū)就虧損了幾千萬元, 大大影響了商業(yè)保險合作的積極性,人壽保險原本今年不再續(xù)約,后由于該醫(yī)保經(jīng)辦機構將職工基本醫(yī)療封頂線進行了上調,才繼續(xù)合作。這樣利則合不利則分的情況,勢必對醫(yī)療保險的經(jīng)辦造成影響。

第四，從服務質量上分析。信息系統(tǒng)開發(fā)滯后也對商業(yè)保險與社會保險之間的合作帶來了許多負面影響，目前人壽保險在一些地區(qū)的情況就是票據(jù)報銷，接收材料、審核周期過長，短則一個月，長則兩三個月，大大影響了參保人員的看病就醫(yī)。從這一點可以看出，個別商業(yè)保險在一些地方還不具備便捷、高效的服務條件。

三、思考和建議

與商業(yè)保險合作，直接折射出的是政府財力投入上的不足和重視程度不夠。醫(yī)保經(jīng)辦機構與商業(yè)保險合作是解決當前經(jīng)辦力量不足等相關問題的權宜之計，在我國醫(yī)療保險經(jīng)辦資源短缺的情況下，是一條行之有效的辦法。在政府主導的前提下，醫(yī)保經(jīng)辦還是要實行以政府經(jīng)辦為主體，以商業(yè)保險合作為補充的運行模式。全權委托模式政府在管理上容易失控，容易走樣；實行部分與商業(yè)保險合作，政府可進退自如，掌管有序，同時也利于基金管理上的安全。有條件的經(jīng)辦機構，最好還是政府全權經(jīng)辦，但可以在經(jīng)辦以外的項目上和商業(yè)保險合作，充分整合二者為參保人員服務的可用資源。在合作內容上，要有所選擇，比如參保登記、費用征繳就不適合委托管理，這樣做易使整個基金失控。為此提幾點建議：

國家要完善相關政策。要完善相關的規(guī)章制度，明確政府經(jīng)辦機構、商業(yè)保險機構和參保人三者之間的法律關系，依法保護各方利益；要給予與商業(yè)保險合作的準確定位，要明確合作的范圍，服務資金的來源及基金使用的方法，尤其在基金的支配和再生上要給出一定的空間。在委托內容上要全面衡量并進行明確，而且政策要一桿到底，不留空間與死角，要明確政府經(jīng)辦機構與商業(yè)保險之間的角色構成，明確國家、省、市、縣各級的職責與任務，便于國家將來掌控和政策的實施。

要建立和完善商業(yè)保險篩選機制。首先，商業(yè)保險公司應具有完善的服務網(wǎng)絡，較強的服務能力，能夠在定點服務機構設立結算和報銷點，能利用自身的服務網(wǎng)點和管理平臺，降低經(jīng)辦成本，提高醫(yī)療保險的運作效率，提升醫(yī)療保險的經(jīng)辦能力，同時具備基金風險規(guī)避能力。防止資質信譽不佳的商業(yè)公司混入其中，從而影響到參保人利益和基金運作的安全。

要通過試點摸索經(jīng)驗。目前，全國各地醫(yī)療保險與商業(yè)保險合作的模式十分繁雜，國家有必要進行規(guī)范，選擇一些運行較好的市、縣進行試點，推廣經(jīng)驗。

（作者單位：山西省醫(yī)療保險管理服務中心）