文/何利軍 王 霞 游秀玲

以合理的待遇支付水平促進制度發(fā)展

文/何利軍 王 霞 游秀玲

醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展可保證適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保險待遇支付水平，而合理的待遇支付水平也是醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展所必須具備的前提

珠海市于1998年實施職工醫(yī)療保險后，相繼實施了外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險、未成年人醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險。11年來，參保人員醫(yī)保待遇水平和滿意度不斷提高；醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)穩(wěn)步發(fā)展；醫(yī)?；鹗罩胶?、略有結(jié)余；多層次醫(yī)保制度逐步建立，參保人群基本實現(xiàn)全覆蓋。珠海市多年的實際工作驗證了一點，即合理的醫(yī)療保險待遇支付水平是醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的保證。

合理的醫(yī)療保險待遇支付水平體現(xiàn)在參保人員的滿意程度、定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策的情況、醫(yī)?；鸬男蝿?、醫(yī)保的推進情況等諸多方面。

一、職工醫(yī)保的現(xiàn)狀與分析

（一）有關(guān)政策及待遇水平

1.住院費用封頂線及個人自付比例

醫(yī)保啟動初期至2008年6月30日，職工醫(yī)保一個社保年度住院費用封頂線是20萬元，2008年7月1日提高到25萬元，2009年7月1日又提高到30萬元。參保人員起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費用，個人自付比例為在職人員8%、退休人員6%，超過4.5萬元以上個人自付比例均為10%。多年來珠海市醫(yī)保住院人均自付率保持在22%（含自費費用、起付標(biāo)準(zhǔn)）的水平，個人負擔(dān)比較輕。

2.門診特定病種封頂線及報銷比例

醫(yī)保啟動初期門診特定病種有17個，2001年增加到25個，同時提高了封頂線，將原來“中額病種（與高額病種相比）年報銷醫(yī)療費用5500元（含個人賬戶支付的和個人自付的費用）”，改為“年度個人賬戶用完后，年報銷最高限額（含個人自付的部分）為5500元”、“患兩種以上中額病種的年報銷最高限額（含個人自付的部分）為7000元”、“惡性腫瘤的年報銷最高限額（含個人自付的部分）為1.1萬元”、“腎移植術(shù)后為5.5萬元”。2009年又增加到32個病種，同時將惡性腫瘤的年報銷最高限額（含個人自付的部分）調(diào)高為1.5萬元（惡性腫瘤放、化療的費用錄入住院費用累計，不含在此限額內(nèi)）、腎移植術(shù)后為7萬元。中額病種報銷比例為在職人員50%、退休人員60%；高額病種報銷比例為在職人員80%、退休人員85%。享受中、高額病種的人數(shù)由最初的不到3000人，增至現(xiàn)在的2.3萬多人。

3.市外轉(zhuǎn)診及市外急診住院

按規(guī)定辦理了市外轉(zhuǎn)診手續(xù)的，可享受市外轉(zhuǎn)診的相關(guān)待遇。市外轉(zhuǎn)診的定點醫(yī)院最初只有不到10家，2008年擴大到廣州市所有的三級醫(yī)院及佛山、江門、中山市的幾家特色?？漆t(yī)院，共44家醫(yī)院。

凡符合醫(yī)療急診條件住院或門、急診發(fā)生的醫(yī)療費用，按市內(nèi)住院或門診特定病種的相關(guān)規(guī)定給予報銷。

4.門診統(tǒng)籌待遇

珠海市基本醫(yī)療保險所有參保人都直接納入門診統(tǒng)籌，享受該項待遇。參保人在選定的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診（門診特定病種以外疾病的門診醫(yī)療）費用，統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%。自實施以來，有52%的參保人員與定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)簽約，簽約人員中74%的人員發(fā)生了醫(yī)療費用，均次醫(yī)療費用52元，基金支付率平均達52%（最高的達到92%）。

5.個人賬戶

職工醫(yī)保設(shè)有個人賬戶，現(xiàn)個人賬戶人均劃入92元/月，參保人員可在定點醫(yī)療機構(gòu)刷卡就醫(yī)、購藥，解決門診統(tǒng)籌待遇之外的醫(yī)療費用。

6.違規(guī)醫(yī)療費用的處理

對于未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或在市外非定點醫(yī)院住院發(fā)生的費用，按50%的比例報銷，對于惡性腫瘤患者在以上情況下發(fā)生的門診費用也按50%的比例報銷。

（二）參保人員的滿意程度

2009年5月，珠海市在全市范圍內(nèi)開展了醫(yī)療保險服務(wù)滿意度調(diào)查活動。調(diào)查結(jié)果顯示，大多數(shù)受調(diào)查者對目前的醫(yī)療保險政策認知度較高，并感覺比較滿意。體現(xiàn)在對門診報銷病種的范圍、醫(yī)保用藥范圍、異地就醫(yī)相關(guān)政策、定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)水平和醫(yī)療技術(shù)水平、社保經(jīng)辦機構(gòu)的管理服務(wù)、社?？ǖ氖褂玫确矫娴臐M意度較高。

（三）定點醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)保政策的情況和現(xiàn)狀

在醫(yī)保政策實施11年的過程中，定點醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)保政策的自覺性大大增強。醫(yī)療保險對醫(yī)院合理用藥、合理檢查、合理治療的要求，醫(yī)保機構(gòu)定期或不定期對定點醫(yī)院的檢查，都對醫(yī)院的工作有很大的促進作用。所有的定點醫(yī)院均設(shè)立了獨立的醫(yī)保辦或有專人負責(zé)醫(yī)保工作，醫(yī)保工作人員除了完成一般性上傳下達的任務(wù)外，更重要的是做好三項工作：一是在醫(yī)院內(nèi)做好新的醫(yī)保政策的解讀、宣傳；二是每個新年度簽訂協(xié)議后，針對新協(xié)議的內(nèi)容進行解讀、培訓(xùn)，根據(jù)醫(yī)院各科室的業(yè)務(wù)及醫(yī)療費用發(fā)生情況對各科室進行定額標(biāo)準(zhǔn)重新分配；三是多數(shù)醫(yī)院會對出院病人進行自查，自查內(nèi)容包括：專項定額標(biāo)準(zhǔn)套用是否正確，是否存在入院標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴的情況，是否存在不合理檢查、治療的情況。

醫(yī)院與醫(yī)保的關(guān)系從醫(yī)保實施初期的不配合、抵觸，逐漸發(fā)展到如今的相互依存、平等、協(xié)商、合作、和諧共處的良好關(guān)系。

（四）醫(yī)保基金的總體形勢

珠海市醫(yī)保制度實施11年來，醫(yī)保基金運行比較平穩(wěn)。

職工醫(yī)保制度實施初期，珠海市的籌資標(biāo)準(zhǔn)是7%（單位）+2%（個人），2002年12月1日改為6%（單位）+2%（個人），統(tǒng)籌基金一般占基金總收入的45%，開始幾年醫(yī)?；鸾Y(jié)余達30%左右。在此情況下，珠海市逐步提高參保人員的待遇，如提高封頂線、提高報銷比例；努力保證定點醫(yī)院的合理發(fā)展，每年都根據(jù)實際情況對定點醫(yī)院的定額標(biāo)準(zhǔn)予以調(diào)整，對定點醫(yī)院的虧損給予適當(dāng)補償，以實現(xiàn)醫(yī)保基金的有效、合理使用。在每年確定新年度結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)時進行科學(xué)的基金預(yù)算，要求保證基金有5%～10%的結(jié)余。由于有比較準(zhǔn)確、合理的預(yù)算，珠海市醫(yī)?；饠?shù)年來保持了“基本平衡、略有結(jié)余”的良好運行態(tài)勢（見下表）。

（五）多層次的醫(yī)保制度逐步建立、參保人群基本全覆蓋

在1998年實施職工醫(yī)療保險并穩(wěn)步推進2年后，2001年7月啟動了外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險，2006年9月啟動未成年人醫(yī)療保險，2008年啟動居民醫(yī)療保險，2009年7月實施普通門診統(tǒng)籌。11年來參保人數(shù)從最初職工醫(yī)保的20多萬人，發(fā)展到職工醫(yī)保53萬人，大病醫(yī)保32萬人，未成年人醫(yī)保23萬人，居民醫(yī)保18.5萬人，合計達到126.5萬人。

二、面臨的問題

從以上分析可以看出，珠海市醫(yī)保制度運行比較平穩(wěn)，醫(yī)療保險待遇支付水平比較合理、適當(dāng)，達到了參保人員基本滿意、定點醫(yī)院合理和適度發(fā)展、基金基本平衡的目標(biāo)，走的是一條可持續(xù)發(fā)展的路子。這一切得益于如下主要因素：各項醫(yī)保制度的設(shè)計比較科學(xué)合理；與定點醫(yī)院的結(jié)算方式和標(biāo)準(zhǔn)比較科學(xué)、合理；對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管比較完善、到位；醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)（包括對參保人員、定點醫(yī)療機構(gòu)）比較全面，包括宣傳、培訓(xùn)、咨詢、溝通、投訴處理等都做得較好。與此同時也存在一些問題。

珠海市職工醫(yī)保2006～2009年基金結(jié)余率、住院率、人均自負率

（一）住院率增長較快

定點醫(yī)院住院率的增長有其合理的部分，如隨著醫(yī)保全覆蓋，享受相關(guān)待遇的人群逐漸增加；隨著參保人員生活水平、醫(yī)療技術(shù)水平的提高，人們對健康、對醫(yī)療的要求也在提高。但在珠海們的檢查中也發(fā)現(xiàn)各醫(yī)院都存在著輕病住院、不該住院的也住院等入院標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴格的問題。

（二）重病患者負擔(dān)仍較重

如腫瘤病人，許多化療藥系自費藥，珠海目前的封頂線是30萬元，病人超過封頂線的費用完全自理，負擔(dān)較重。

為了促進醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展，在確保醫(yī)?；鸢踩那疤嵯?，逐步完善結(jié)算方式、抑制住院醫(yī)療費的過快增長（又能保證醫(yī)院的適度發(fā)展），逐步提高參保人員的待遇，這是珠海醫(yī)保工作的核心所在。

三、解決對策

針對以上住院費用（主要是住院率）增長較快的問題，珠海市在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，準(zhǔn)備提出“總量控制”的目標(biāo)，如按預(yù)測計算出住院病人的增長數(shù)量，要求醫(yī)院總量控制，達到控制住院率增長過快的目的。

同時，珠海市打算從四個方面擴大醫(yī)療保險支付范圍，提高參保人員的待遇水平：一是取消特殊檢查、特殊治療、乙類藥品由個人自付的部分，全部由醫(yī)?；鹬Ц?；二是將住院床位費的支付標(biāo)準(zhǔn)提高到60元/天；三是腫瘤化療自費藥品，一次性材料個人自費部分，核素掃描、正電子發(fā)射斷層掃描（現(xiàn)系自費項目）由醫(yī)?；鹬Ц?0%；四是參保人員一個社保年度內(nèi)因病多次住院，自付起付標(biāo)準(zhǔn)累計超過上年度職工平均工資10%的，個人不再支付起付標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)?；鹑~支付。

總之，醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展可保證適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保險待遇支付水平，而合理的待遇支付水平也是醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展所必須具備的前提。

（作者單位：廣東珠海市社會保險基金管理中心）