盧 宏陳 蔚胡大洋

（1江蘇省委黨校 南京 210004；2江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心 南京 210003）

江蘇省新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保保障水平比較

盧 宏1陳 蔚1胡大洋2

（1江蘇省委黨校 南京 210004；2江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心 南京 210003）

通過(guò)對(duì)江蘇十一個(gè)點(diǎn)的調(diào)研，就新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的保障待遇水平進(jìn)行比較研究。具體從資金籌集、保障模式、支付方式等方面展開(kāi)具體的數(shù)據(jù)收集和理論分析。

江蘇；新農(nóng)合；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保；保障待遇水平；比較

江蘇省于2003年啟動(dòng)實(shí)施新農(nóng)合。到2008年底，全省參合人數(shù)達(dá)到4454萬(wàn)人，參合率穩(wěn)定在95%以上。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度于2007年啟動(dòng)實(shí)施，到2009年4月，全省參保人數(shù)達(dá)到1234萬(wàn)人，13個(gè)地市的參保覆蓋率平均達(dá)到90%以上。這兩個(gè)覆蓋人群最廣的制度對(duì)緩解群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題發(fā)揮了積極作用，受到城鄉(xiāng)群眾的普遍歡迎。

本課題組分別選取蘇南的昆山市、無(wú)錫市、宜興市和丹陽(yáng)市，蘇中的興化市、如皋市，蘇北的沭陽(yáng)縣、灌南縣、睢寧縣，省會(huì)南京市及南京鼓樓區(qū)、下關(guān)區(qū)、江寧區(qū)進(jìn)行入村入戶調(diào)查。結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生單位和管理機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)，從資金籌集、保障模式、支付待遇等方面研究這兩項(xiàng)制度的保障水平，為將來(lái)實(shí)行一體化保障制度提供依據(jù)。

一、資金籌集比較

江蘇省新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保均采取個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合，財(cái)政補(bǔ)貼向困難群體傾斜的籌集方式?；I資標(biāo)準(zhǔn)在全省最低標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，地區(qū)間差別明顯。2009年全省新農(nóng)合最低籌資標(biāo)準(zhǔn)為人均100元，各地區(qū)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)是：蘇北地區(qū)為60～120元，蘇南地區(qū)為150～300元，無(wú)錫新區(qū)籌資標(biāo)準(zhǔn)最高，為425元；全省城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)每人每年不低于150元，其中蘇北地區(qū)為150～250元，蘇中地區(qū)為200～320元，蘇南地區(qū)為350～580元。

截至2008年12月31日，全省新農(nóng)合籌資54.75億元，其中省級(jí)和各市各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金分別為16.38億元、24.11億元，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)13.25億元，其他渠道1.01億元，政府補(bǔ)助資金占籌資總額的73.95%，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)占籌資總額的26.05%；全省城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資9.7億元，其中省級(jí)和各市各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金分別為0.7億元、4.4億元，個(gè)人繳費(fèi)4.4億元，其他渠道0.2億元，政府補(bǔ)助資金占籌資總額的55%，個(gè)人繳費(fèi)占籌資總額的45%（見(jiàn)表1）。分布實(shí)情相一致；四是農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)低于城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)；五是政府補(bǔ)助新農(nóng)合的資金高于補(bǔ)助城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的資金。

二、保障模式比較

江蘇省新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的保障模式都是以大病統(tǒng)籌為主。新農(nóng)合方面，2008年11月江蘇省要求全省統(tǒng)一為住院統(tǒng)籌和門(mén)診統(tǒng)籌的補(bǔ)償模式，不再設(shè)計(jì)其他補(bǔ)償模式和設(shè)立家庭賬戶；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保方面，江蘇省規(guī)定以大病統(tǒng)籌為主，重點(diǎn)解決住院和門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)用。為了解決城鎮(zhèn)居民普通門(mén)診費(fèi)用問(wèn)題，全省76個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)中有64個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)同時(shí)兼顧了普通門(mén)診，主要分兩種模式：一是門(mén)診費(fèi)用“個(gè)人包干”，即每年劃出幾十元用于門(mén)診花費(fèi)，花完為止；二是實(shí)行“門(mén)診統(tǒng)籌”，蘇州、鎮(zhèn)江等31個(gè)地區(qū)已開(kāi)始實(shí)行。

2008年江蘇全省新農(nóng)合共補(bǔ)償6783萬(wàn)人次。其中，住院補(bǔ)償235.71萬(wàn)人次，補(bǔ)償基金39.18億人次；門(mén)診補(bǔ)償基金10.62億元，占基金支出總額的20.84%?；具_(dá)到住院與門(mén)診統(tǒng)籌基金的合理分配，參合農(nóng)民實(shí)際補(bǔ)償比例和最高補(bǔ)償額都處于全國(guó)及東部地區(qū)前列。

2008年江蘇全省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保用于住院補(bǔ)償5.9億元，占基金支出總額的78.5%，人均補(bǔ)償2226元，住院費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償比例全年達(dá)到49.2%；門(mén)診補(bǔ)償1.4億元，占基金支出總額的19.1%（見(jiàn)表2）。

由于目前實(shí)行大病保障原則，住院保障水平就成為保障待遇水平高低的重要參考?，F(xiàn)以無(wú)錫、丹陽(yáng)、如皋、南京、沭陽(yáng)若干組農(nóng)民、居民的抽樣調(diào)查為樣本，用“住院補(bǔ)償比”來(lái)分析兩者保障待遇水平的高低。其中，無(wú)錫市抽樣選取了新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保兩組各48位患者，平均補(bǔ)償比例分別為56.07%、6.80%；丹陽(yáng)市抽樣選取了新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保兩組各24位患者，平均補(bǔ)償比例分別為25.30%、6.58%；如皋市抽樣選取了新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保兩組各

表1 2008年江蘇省新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資水平對(duì)比(單位：億元)

從調(diào)研點(diǎn)和全省情況看，兩項(xiàng)制度在籌資上呈現(xiàn)出如下特點(diǎn)：一是新農(nóng)合基金總額大于城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹂傤~；二是各級(jí)財(cái)政承擔(dān)了新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保籌資的大部分責(zé)任，起主導(dǎo)作用；三是籌資標(biāo)準(zhǔn)總體上呈現(xiàn)出蘇南高于蘇中、蘇中高于蘇北、城市市區(qū)高于下轄各縣（市、區(qū)）的特點(diǎn)，這一特點(diǎn)與江蘇經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平“南高北低”的元，占基金支出總額的76.83%，人均補(bǔ)償1625元，住院醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償比例由上年的31.18%提高到39.26%，萬(wàn)元以上補(bǔ)償達(dá)到5.18萬(wàn) 49位患者，平均補(bǔ)償比例分別為37.91%、8.95%；南京市抽樣選取了江寧區(qū)新農(nóng)合49位參合者和下關(guān)區(qū)49位城鎮(zhèn)居民，平均補(bǔ)償比例分別為44.63%、6.17%；沭陽(yáng)抽樣選取了新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保兩組各49位患者，平均補(bǔ)償比例分別為39.27%、1.04%。不難看出，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院平均補(bǔ)償比例大于新農(nóng)合。

表2 2008年江蘇省新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院與門(mén)診補(bǔ)償概況

由此可以看出如下幾個(gè)特點(diǎn)：其一，新農(nóng)合由于實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌，門(mén)診保障水平略高于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。但城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在經(jīng)過(guò)兩年的實(shí)踐中也注意借鑒職工醫(yī)保和新農(nóng)合門(mén)診統(tǒng)籌的做法，探索門(mén)診統(tǒng)籌與家庭賬戶保障模式，并逐漸擴(kuò)大保障范圍，以提高保障水平。其二，在同一地區(qū)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院平均補(bǔ)償比例略高于新農(nóng)合(如圖)，相對(duì)于其個(gè)人繳費(fèi)比例高于新療服務(wù)水平、行政管理等因素相關(guān)。影響這些差異的因素主要包括：第一，用藥范圍、材料、診療費(fèi)等會(huì)影響到報(bào)銷(xiāo)的多少；第二，起付線數(shù)額越高、受益率越低，報(bào)銷(xiāo)百分比越高、受益率越高；第三，轉(zhuǎn)診制度中，首診受益率高于轉(zhuǎn)診受益率，補(bǔ)償比例隨轉(zhuǎn)診遞減。

三、支付方式比較

圖 新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院平均補(bǔ)償比的個(gè)案對(duì)比

首先，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的統(tǒng)籌模式不同決定了兩項(xiàng)制度基金為參合、參保者提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)闹Ц斗绞?、支付比例也不同。兩?xiàng)制度都實(shí)行全年分段累進(jìn)補(bǔ)助比例的支付方式。為保證基金的收支平衡，兩項(xiàng)制度在補(bǔ)償方面均設(shè)農(nóng)合來(lái)說(shuō)，收益率大是合理的。這印證了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度保大病的原則是科學(xué)的社會(huì)保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)。但數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，新農(nóng)合住院補(bǔ)償比例2008年比上年增加了8.08%，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院補(bǔ)償比例增長(zhǎng)了3.27%。過(guò)去農(nóng)民患大病看不起，如今有了基本醫(yī)療保障，住院的人多了。其三，住院補(bǔ)償比例高低與各統(tǒng)籌地區(qū)的具體制度設(shè)計(jì)關(guān)系密切。需要指出的是，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平是補(bǔ)償機(jī)制地區(qū)差異的根本因素，但并非決定因素。各地補(bǔ)償機(jī)制公平和效率的發(fā)揮還與其本身設(shè)計(jì)的合理性、醫(yī)療資源的分布、醫(yī)立了起付線和封頂線。2007年6月，江蘇省發(fā)文明確規(guī)定，新農(nóng)合基金在使用上要將70%劃分為補(bǔ)住院統(tǒng)籌，30%用于門(mén)診統(tǒng)籌；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保對(duì)于全省統(tǒng)籌基金在住院與門(mén)診間的分配比例沒(méi)有明確規(guī)定，一般要求基金統(tǒng)籌在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，基金一般支付50%～60%，從目前的運(yùn)行來(lái)看，門(mén)診的基金支出一般達(dá)到20%～25%。

其次，從全省范圍看，2008年大多數(shù)地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用的封頂線高于新農(nóng)合，這體現(xiàn)出了城鎮(zhèn)居民籌資高、支付水平也高的公平原則(見(jiàn)表3)。

第三，基金的使用情況是醫(yī)療保障待遇水平高低的重要指標(biāo)之一。全省新農(nóng)合2008年基金累計(jì)支出總額為50.99億元，基金使用率達(dá)到93.13%，處于全國(guó)、東部地區(qū)前列，基金結(jié)余率有效控制在10%以內(nèi)；全省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保2008年基金累計(jì)支出總額為7.6億元，基金使用率達(dá)到78.4%，基金結(jié)余率控制在21.6%以內(nèi)。從樣本數(shù)據(jù)看，各地新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬С稣蓟鹗杖氲陌俜直确謩e為：丹陽(yáng)為89%、46%；如皋為97%、66%；興化為93%、38%；沭陽(yáng)為91%、72%；灌南為85%、83%；睢寧為97%、56%（見(jiàn)表4）。由此可見(jiàn)，新農(nóng)合基金在使用率上高于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。當(dāng)然，基金的結(jié)余率越低并不等于參保者受益越高、基金運(yùn)行效率越高，因?yàn)槌擎?zhèn)居民醫(yī)保的高結(jié)余有對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用有效控制的因素，新農(nóng)合的低結(jié)余也有可能與醫(yī)院的高受益有關(guān)。

四、滿意度比較

醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平是醫(yī)療保障待遇的一個(gè)方面，同時(shí)也是待遇有效實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)。江蘇全省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)已逐步建立起以醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為龍頭、以定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)、以社區(qū)勞動(dòng)保障平臺(tái)為依托、以信息管理系統(tǒng)為支撐的一體化管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。新農(nóng)合全省則基本實(shí)現(xiàn)縣級(jí)管理機(jī)構(gòu)與縣鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，不少縣（市、區(qū)）已實(shí)現(xiàn)了市、縣、鎮(zhèn)、村四級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合聯(lián)網(wǎng)管理和參合農(nóng)民刷卡補(bǔ)償，既方便了農(nóng)民又強(qiáng)化了管理。

從調(diào)研看，江蘇各地新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保相關(guān)部門(mén)都做了大量細(xì)致的工作，提高了保障水平。如南京市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保規(guī)定今年起可任意選擇全市任何一家社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院作為居民醫(yī)保首診醫(yī)院，不再受戶籍所在區(qū)的限制，方便了群眾就醫(yī)。為降低醫(yī)院的醫(yī)療成本和農(nóng)民的就醫(yī)費(fèi)用，灌南縣2006年開(kāi)始試點(diǎn)單病種收費(fèi)政策，昆山市于2008年初實(shí)行11個(gè)病種的單病種結(jié)算，被許多地區(qū)借鑒。為充分體現(xiàn)新農(nóng)合“大病大受益、小病小受益、無(wú)病也受益”的特點(diǎn)，睢寧縣2006～2008年共對(duì)全縣164.5萬(wàn)人次免費(fèi)進(jìn)行健康體檢，并根據(jù)體檢情況分別建立了家庭健康檔案；昆山市2008年減免了全市九萬(wàn)名60周歲以上老年居民和八千名享受低保待遇的參保人員個(gè)人需繳納的費(fèi)用，對(duì)52名獲得昆山市級(jí)以上勞動(dòng)模范稱(chēng)號(hào)的參保人員增記了個(gè)人賬戶。

表3 2008年江蘇新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保（一般群體）住院醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額比較 (單位：萬(wàn)元)

幾年來(lái)，無(wú)論是新農(nóng)合還是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，人們從不了解、不熟悉到逐步知曉、逐漸受益和逐漸滿意。江蘇省農(nóng)村調(diào)查隊(duì)的調(diào)查結(jié)果顯示，全省95.2%的農(nóng)戶對(duì)新農(nóng)合表示滿意，我們?cè)诨鶎拥某闃诱{(diào)查也顯示，如皋市農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民的滿意率分別為97%、95%。需要指出的是，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保起步晚、起點(diǎn)低，所覆蓋的主體人群是老年居民、特困居民、學(xué)生兒童等，其中弱勢(shì)群體占了很大比重。他們享有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和其他醫(yī)療保障的機(jī)會(huì)較小，但醫(yī)療服務(wù)需求又比較大，相對(duì)于他們的需求而言，滿意度客觀上被降低，但這也指明了居民醫(yī)保的努力方向。

表4 2008年調(diào)研點(diǎn)基金收支情況比較

〔1〕江蘇省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保覆蓋率達(dá)96%．新華網(wǎng).[OL]http://news. xinhuanet.com/newscenter/2008-09/05/ content_9841013.htm

〔2〕江蘇省參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人口達(dá)到4454萬(wàn).[OL]江蘇新聞網(wǎng).http://www.js.chinanews.com.cn/ news/2009/0220/5152.html.

〔3〕省政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn).[OL]江蘇省勞動(dòng)保障網(wǎng).http://www.js.lss.gov.cn/ylsybx/ ddzcfg/index.htm．

〔4〕新型農(nóng)村合作醫(yī)療專(zhuān)題.[OL]江蘇省衛(wèi)生廳.http://www.jswst.gov.cn/gb/ jsswst/zxgz/yl/index.html

〔5〕鄧波．農(nóng)村新型合作醫(yī)療的運(yùn)行、問(wèn)題與對(duì)策［J］．江西社會(huì)科.2005,(2):249-252

〔6〕車(chē)蓮鴻．江蘇城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度籌資分析［J］．合作經(jīng)濟(jì)與科.2008,(12):102-104

〔7〕府采芹等．蘇州農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)踐與研究［J］．中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健.2007,(1):12-15

〔8〕周文燕．江蘇完善覆蓋全民醫(yī)保制度問(wèn)題研究［J］．中國(guó)醫(yī)藥技術(shù)經(jīng)濟(jì)與管理.2008,(5):84-87

〔9〕張磊，周綠林．江蘇省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策比較研究［J］．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版)，2009. (1):47-49

〔1 0〕洪志強(qiáng)，童智敏．昆山市農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題與對(duì)策［J］．中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健.2007,(5):15-16

〔1 1〕胡大洋．全民醫(yī)保目標(biāo)下的制度選擇［J］．中國(guó)衛(wèi)生資源.2008,(4):182-184

Comparison Studies of the Insurance Benefits Between New Rural Cooperative Medical Schemes and Basic Medical Security for Urban Residents in Jiangsu

Hong Lu1,Wei Chen1,Dayang Hu2(1The Party College of CPC Jiangsu Provincial Committee, Nanjing,210004,2Jiangsu Medical Insurance Fund Administration Center, Nanjing, 210003)

This paper analyzes the Insurance Benefits between the new rural cooperative medical schemes and basic medical security for urban residents in jiangshu, based on surveying in eleven areas of Jiangsu. It evaluates the f i nancing and reimbursement model,ensure patterns and methods of payment between the two systems.

Jiangsu Province, new rural cooperative medical schemes, basic medical security for urban residents, guarantee level, compares

C913.7 F840.684

B

1674-3830（2010）02-25-4

2010-01-22

盧宏，女，1959年1月，安徽定遠(yuǎn)人，本科，江蘇省委黨校圖書(shū)館編研部副主任、副研究館員，主要研究方向信息管理。

*本文為陳蔚副教授主持的2009年江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)招標(biāo)課題“江蘇省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度比較研究”的中間成果之一。該課題已于2009年10月通過(guò)江蘇醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家委員會(huì)評(píng)審結(jié)項(xiàng)。