賀 菲,申黎光

(廣西桂林市第二人民醫(yī)院麻醉科 541001)

瑞芬太尼與丙泊酚的聯(lián)合應(yīng)用是目前全憑靜脈麻醉較為理想的搭配方法之一[1]。作者觀察這種麻醉方法用于外科腹腔鏡手術(shù)中的有效性和安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇外科腹腔鏡手術(shù)患者40例,年齡18～56歲,體重46～78kg,其中膽囊結(jié)石21例,闌尾炎19例。ASAⅠ～Ⅱ級(jí),無高血壓病史及重要臟器異常。隨機(jī)分為瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚血漿靶控輸注(TCI)組(T組)和靜脈全麻組(G組),每組20例。兩組患者年齡、體重、麻醉時(shí)間等方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法 兩組患者術(shù)前30min均肌注阿托品0.5mg,入室后監(jiān)測(cè)患者心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏、氧飽和度等,開放上肢靜脈。T組:全麻誘導(dǎo)用咪達(dá)唑侖0.05mg/kg,丙泊酚1.5～2mg/kg、瑞芬太尼2μg/kg和維庫溴銨 0.1mg/kg靜脈快速誘導(dǎo)行氣管插管,術(shù)中根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化調(diào)整瑞芬太尼血漿靶濃度,維持丙泊酚血漿靶濃度為2～4μg/m L,術(shù)畢停藥。G組:予咪唑安定 0.05mg/kg、丙泊酚 1.5～2mg/kg、芬太尼4μg/kg和維庫溴胺0.1mg/kg,行氣管插管,術(shù)中持續(xù)輸注丙泊酚5mg?kg-1?h-1,間斷靜脈給予芬太尼、維庫溴胺維持麻醉,術(shù)畢停藥。兩組患者氣管插管成功后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣,潮氣量設(shè)為8～10mL/kg,呼吸12次/分。維持 PETCO2為30～ 40mm Hg。

1.3 觀察指標(biāo)及監(jiān)測(cè)方法 分別記錄兩組誘導(dǎo)前、后,氣管插管時(shí),氣管插管后2min,CO2氣腹時(shí),氣腹10min,停藥時(shí),自主呼吸恢復(fù)時(shí),呼之睜眼時(shí),拔管時(shí),離開手術(shù)室時(shí)各時(shí)間點(diǎn)心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(M AP)的變化;自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間及離開手術(shù)室時(shí)間等。術(shù)后24h隨訪惡心、嘔吐、術(shù)中知曉等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所測(cè)數(shù)據(jù)以x ±s表示,組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測(cè)值變化的比較采用方差分析,組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍術(shù)期各時(shí)間點(diǎn)MAP與HR值比較 兩組患者在麻醉誘導(dǎo)時(shí)MAP與HR值均有所降低(P＜0.05)。G組在氣管插管、建立氣腹時(shí)MAP與HR值均明顯高于基礎(chǔ)值(P＜0.05);而T組血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,且與同時(shí)段G組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見表 1。

2.2 兩組患者呼吸恢復(fù)及拔管時(shí)間比較 T組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間和離開手術(shù)室時(shí)間均早于G組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn),兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見表 2。

2.3 兩組患者麻醉效果和術(shù)后24h不良反應(yīng)比較 兩組患者麻醉效果均佳,術(shù)后24h均無術(shù)中知曉;T組術(shù)后惡心2例,G組3例,均無嘔吐發(fā)生;T組蘇醒時(shí)所有患者均訴疼痛,而G組無1例主訴疼痛。

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR的變化(±s,n=20)

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR的變化(±s,n=20)

*:與G組比較,P＜0.05;#:與基礎(chǔ)值比較,P＜0.05。

T組G組時(shí)間點(diǎn)M AP(mm Hg) HR(次/分)MAP(mm Hg) HR(次/分)誘導(dǎo)前 81.6±8.9 73.0±8.0 80.7±9.6 74.0±10.0誘導(dǎo)后 69.5±11.2 63.0±10.0 73.4±10.4 65.0±11.0氣管插管時(shí) 79.6±9.9* 73.0±11.0* 99.5±12.8# 90.0±12.0#氣管插管后2min 75.5±10.2 73.0±10.0 91.4±11.2 85.0±11.0 CO2氣腹時(shí) 83.6±13.1* 75.0±12.0* 101.0±12.8# 91.0±13.0#氣腹10min 82.3±10.5 74.0±12.0 83.4±11.2 81.0±12.0停藥時(shí) 83.3±11.9 74.0±11.0 82.5±10.7 87.0±11.0自主呼吸恢復(fù)時(shí) 83.5±11.2 85.0±14.0 81.9±10.5 83.0±11.0呼之睜眼時(shí) 85.6±11.9 85.0±12.0 83.5±12.1 84.0±12.0拔管時(shí) 86.5±12.2 86.0±13.0 85.1±12.4 85.0±13.0離開手術(shù)室時(shí) 82.8±9.9 75.0±11.0 81.3±10.1 75.0±10.0

表2 兩組患者復(fù)蘇時(shí)間比較(min,±s,n=20)

表2 兩組患者復(fù)蘇時(shí)間比較(min,±s,n=20)

*:與G組比較,P＜0.05。

時(shí)間 T組 G組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間 4.9±1.4* 10.8±3.9呼之睜眼時(shí)間 5.2±1.8* 12.6±3.5拔管時(shí)間 7.3±2.5* 16.8±2.3定向力恢復(fù)時(shí)間 8.1±3.5* 18.9±3.8離開手術(shù)室時(shí)間 16.7±4.3* 32.1±4.3

3 討 論

外科腹腔鏡手術(shù)具有安全、簡(jiǎn)單、損傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕及疼痛時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),但因其需要CO2氣腹及采用頭低足高位,對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)均有很明顯的影響,故多數(shù)學(xué)者認(rèn)為一般以氣管插管全身麻醉控制呼吸較為安全[2]。而全麻術(shù)后盡早蘇醒、早期活動(dòng)和早期出院是此類手術(shù)目的之一,因此全麻藥物選擇至關(guān)重要。

有研究證明,丙泊酚和阿片類藥復(fù)合使用在催眠和消除傷害性刺激方面有較強(qiáng)的協(xié)同作用[3]。瑞芬太尼是短效的u受體激動(dòng)劑,主要經(jīng)血液和組織中非特異性酯酶代謝,起效迅速,作用持續(xù)時(shí)間短,不論靜脈輸注時(shí)間多長(zhǎng),其靜脈即時(shí)半衰期始終在4min以內(nèi),且重復(fù)用藥無蓄積作用[4]。瑞芬太尼這一藥理學(xué)特性使其可通過快速調(diào)整輸注速度以滿足不同的麻醉深度要求,又不會(huì)引起蘇醒延遲。丙泊酚是一種起效迅速、作用短暫的靜脈麻醉藥,其TCI已在臨床上廣泛應(yīng)用。因此,瑞芬太尼與丙泊酚合用使易于控制的全憑靜脈麻醉成為現(xiàn)實(shí),TCI的運(yùn)用更增加了其可控性,術(shù)畢停藥后患者蘇醒迅速?gòu)氐?且具有不引起術(shù)后呼吸抑制的優(yōu)點(diǎn)。

本文結(jié)果顯示,T組患者的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間和離開恢復(fù)室時(shí)間均明顯短于G組。這是因?yàn)槿鸱姨?、丙泊酚靶控輸注半衰期?術(shù)畢停藥后血漿濃度很快下降,體內(nèi)幾乎無蓄積;而G組為達(dá)到手術(shù)要求的麻醉深度須靜脈間斷追加芬太尼、維庫溴胺維持麻醉,延長(zhǎng)了蘇醒時(shí)間,也降低了蘇醒質(zhì)量。本研究結(jié)果還表明,T組在行氣管內(nèi)插管和CO2氣腹時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,MAP、HR值與其基礎(chǔ)值比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而G組在行氣管內(nèi)插管和CO2氣腹時(shí)MAP、HR值明顯高于基礎(chǔ)值。因此可得出瑞芬太尼復(fù)合異丙酚血漿靶控輸注更能維持麻醉深度和血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定,抑制應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生,與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]。

瑞芬太尼對(duì) MAP和 HR值的影響呈劑量依賴性[6],2μg/kg緩慢靜注對(duì) MAP、HR值影響輕微。如果過量、過快會(huì)使血壓下降、心率過緩。因此,要注意瑞芬太尼誘導(dǎo)時(shí)注射的速度與劑量。T組患者在麻醉蘇醒時(shí)均感到疼痛,與瑞芬太尼在停藥后血漿濃度很快下降有關(guān),因此,在臨床應(yīng)用瑞芬太尼靜脈麻醉時(shí)應(yīng)在停藥前及時(shí)給予必要的鎮(zhèn)痛措施,如曲馬多。兩組患者術(shù)后隨訪均有少數(shù)患者發(fā)生惡心,考慮與阿片類藥物及腹腔鏡術(shù)中腹腔充氣有關(guān)。

綜上所述,瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚TCI用于麻醉蘇醒迅速,清醒質(zhì)量高,術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,適用于外科腹腔鏡手術(shù)。

[1] 張國(guó)生,王占奇,孟凡民,等.帕瑞昔布鈉在丙泊酚、瑞芬太尼全麻超前鎮(zhèn)痛及預(yù)防蘇醒期躁動(dòng)中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥,2009,49(35):71.

[2] 杭燕南,莊心良,蔣豪,等.當(dāng)代麻醉學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2002:877.

[3] Vuyk J,Engbers FH,Burm AG,et al.Pharmacodynamic interaction between propofol and alfentanil when given for induction of anesthesia[J].Anesthesiology,1996,84(2):288.

[4] 郝雪琴,陶國(guó)才.瑞芬太尼臨床藥代動(dòng)力學(xué)及不良反應(yīng)的研究進(jìn)展[J].重慶醫(yī)學(xué),2006,35(16):1507.

[5] 曾玲雙,王學(xué)斌,李忠田,等.雷米芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉的臨床應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2005,21(3):222.

[6] 唐文,徐穎,舒仕瑜.瑞芬太尼與芬太尼靜脈復(fù)合麻醉用于小兒唇腭裂整復(fù)術(shù)的對(duì)比觀察[J].重慶醫(yī)學(xué),2007,36(6):525.