黃維勤,王 萍

(武漢亞洲心臟病醫(yī)院麻醉科 430022)

小兒復(fù)雜先天性心臟病(簡稱先心病)常為多種畸形并存,診斷有一定困難。多層螺旋CT(MSCT)掃描速度快,圖像分辨率高,橫斷解剖又解決了圖像重疊問題,可以觀察心內(nèi)解剖及心腔-大血管關(guān)系,提高了復(fù)雜先心病診斷的可靠性[1-2]。由于小兒清醒狀態(tài)下多難以配合檢查,且MSCT掃描時需采用心電門控技術(shù),即控制被檢者的心率,因此麻醉有其特殊性。本文旨在觀察長托寧和異丙酚麻醉的臨床效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇63例ASA(美國麻醉師協(xié)會根據(jù)患者體質(zhì)狀態(tài)和手術(shù)危險性進行的分級)Ⅰ～Ⅱ級行MSCT檢查的先心病小兒,男42例,女 21例;年齡 2個月至 6歲。體重5.50～18.00kg,身高 62.00～117.50cm。簡單先心病11例,復(fù)雜先心病52例。

1.2 麻醉方法 小兒入室后面罩吸氧,常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)動脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(Sp O2)等。在建立外周靜脈后靜脈注射長托寧0.01mg/kg,2min后靜脈注射異丙酚1～2mg/kg,注射造影劑前靜脈注射異丙酚1～2mg/kg。

1.3 監(jiān)測項目 監(jiān)測心率(HR)、MAP、Sp O2等,分別于給藥前(T1)、注射長托寧后(T2)、注射異丙酚后(T3)、注射造影劑前(T4)及注射造影劑后(T5)5個時間點測定記錄各參數(shù)。記錄患兒注射異丙酚入睡時間、麻醉時間及蘇醒時間,術(shù)后隨訪患兒有無缺氧發(fā)作、惡心、嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理,統(tǒng)計方法采用重復(fù)測量資料的方差分析,所測數(shù)據(jù)以±s表示,以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

注射長托寧后,與 T1相比,患兒 T2、T4、T5時 HR、MAP、SpO2差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);注射異丙酚后HR、MAP降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),Sp O2增高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。注射異丙酚后入睡時間為(13.92±4.26)s,麻醉時間為(11.25±5.09)min,蘇醒時間為(4.23±1.58)min。全部患兒均無缺氧發(fā)作、惡心、嘔吐等(表1)。

表1 注射異丙酚后患兒各監(jiān)測指標(biāo)變化(±s)

表1 注射異丙酚后患兒各監(jiān)測指標(biāo)變化(±s)

*:與 T1比較,P＜0.05。1mm Hg=0.133kPa。

監(jiān)測指標(biāo) T1 T 2 T3 T4 T5 HR(次/分) 139.56±19.23 138.71±18.95 113.08±11.35* 113.25±10.68 112.94±10.64 MAP(mm Hg) 63.56±8.13 63.13±8.19 52.78±7.42* 53.32±6.23 53.70±6.64 SpO2(%) 84.89±11.61 85.13±10.48 86.84±10.34* 86.94±10.17 87.46±9.83

3 討 論

MSCT提高了小兒復(fù)雜先心病診斷的準(zhǔn)確性,對心外血管畸形診斷更為明確。由于患兒多不能配合檢查需進行基礎(chǔ)麻醉,而檢查操作往往制約了呼吸的管理,加之小兒生理解剖特點容易產(chǎn)生呼吸抑制,因此合理選擇麻醉用藥和方法至關(guān)重要。同時MSCT心電門控技術(shù)要求被檢者心率小于140次/分,從而利用ECG和CT掃描的同步采集技術(shù)獲得連續(xù)螺旋掃描數(shù)據(jù)和心臟運動的同步資料,并進行重建,可以更好地了解畸形情況[2-3]。因此MSCT麻醉有其特殊性。

抗膽堿藥通過抑制毒蕈堿型(M)和煙堿型(N)膽堿能受體產(chǎn)生藥理作用,如中樞鎮(zhèn)靜、抑制氣管腺體和唾液腺分泌、解除內(nèi)臟平滑肌痙攣等。M受體廣泛存在于中樞(M1、M2)、心臟(M2)、唾液腺體、支氣管、胃腸及膀胱(M3、M1)等。傳統(tǒng)抗膽堿藥阿托品、東莨菪堿無選擇性作用于心臟M2受體,可能導(dǎo)致血壓升高,心率增快,甚至心率失常。長托寧是新型具有高度選擇性抗膽堿藥物,選擇性抑制M1、M3受體靶器官,對心臟M2受體直接作用不明顯。其作用于中樞M1受體,調(diào)控其他抑制性遞質(zhì)的釋放,并通過中樞反饋機制使HR雙向調(diào)節(jié)處于安全限度內(nèi)。此藥肌肉注射達峰時間為0～56h,消除半衰期為10～34h,抑制腺體分泌作用時間長,不引起HR增快,體溫升高,有利于保持血液動力學(xué)穩(wěn)定。阿托品對M 2受體亞型無選擇性,能解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制,使心跳加快,不符合心電門控技術(shù)要求。已有結(jié)論認(rèn)為長托寧比阿托品更能減少氣道分泌物量,長托寧維持HR穩(wěn)定的作用不劣于阿托品[4]。本組結(jié)果顯示HR在原有基礎(chǔ)上并不增加或略有下降。長托寧與東莨菪堿相比不能減少氣道分泌物量,但既往報道長托寧組患者在圍手術(shù)期HR較東莨菪堿組穩(wěn)定,對于右心室流出道梗阻型先心病意義重大[5]。因心跳增快本身會誘發(fā)漏斗部肌肉痙攣,導(dǎo)致致命的缺氧發(fā)作。

異丙酚起效迅速,誘導(dǎo)平穩(wěn),清除半衰期短,反復(fù)用藥無蓄積作用。目前認(rèn)為可用于3歲以下小兒鎮(zhèn)靜[6]。其最優(yōu)越的特點即術(shù)后蘇醒迅速[7]。靜脈注射異丙酚時血壓、HR會有一定程度下降[8]?？赡芘c其降低外周血管阻力和心室壓力、缺乏了迷走神經(jīng)樣作用有關(guān),一般都能迅速恢復(fù)。由于MSCT檢查中需要控制小兒HR,異丙酚輕度抑制HR的作用反而可達此要求。對于法洛氏四聯(lián)癥、右室雙出口等肺血流減少型病種,全身血管舒張將加劇經(jīng)室間隔缺損的右向左分流,誘發(fā)低氧血癥。異丙酚緩慢推注,適當(dāng)補充容量有助于防治這種缺氧危象的發(fā)生;另一方面發(fā)紺型先心病小兒鎮(zhèn)靜后停止哭鬧,機體氧耗降低,也減少了缺氧發(fā)作的可能性。常用的小兒麻醉藥氯胺酮有利于維持體循環(huán)阻力,但其明顯的交感神經(jīng)興奮作用使HR增快,不符合MSCT檢查要求。本組結(jié)果也顯示停用異丙酚后未發(fā)生興奮現(xiàn)象及惡心、嘔吐。這種獨特的抗惡心、嘔吐機制主要與抗5-羥色胺(5-HT3)作用有關(guān),可能作用位點在化學(xué)嘔吐感覺區(qū),呈非競爭性劑量依賴性[9]。因此可以認(rèn)為異丙酚麻醉誘導(dǎo)快速平穩(wěn),在注意維持體循環(huán)阻力和前負(fù)荷的前提下,術(shù)中循環(huán)和呼吸功能較為平穩(wěn),恢復(fù)清醒迅速,不良反應(yīng)較少。

綜上所述,長托寧抑制腺體分泌持續(xù)時間長及對HR的穩(wěn)定作用提高了發(fā)紺型先心病小兒對麻醉的耐受性。異丙酚作用迅速,術(shù)后蘇醒過程平穩(wěn),且不良反應(yīng)小。二者聯(lián)合用于復(fù)雜先心病小兒MSCT檢查能達到安全有效的麻醉效果,符合心電門控技術(shù)要求。

[1] 周誠,沈云.多層螺旋CT的圖像重組原理和技術(shù)進展[J].中華放射學(xué)雜志,2006,32(4):931.

[2] 王榮品,先正元.多層螺旋CT在復(fù)雜型先天性心臟病中的應(yīng)用[J].臨床放射學(xué)雜志,2007,26(4):516.

[3] 楊成明.冠脈病變的CT檢查變遷及64排CT的實用價值[J].重慶醫(yī)學(xué),2008,37(6):561.

[4] 原志軍,馬翠霞,曹德全,等.長托寧用于全身麻醉前用藥的有效性評價[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2008,8(5):352.

[5] 張愛萍,吳民慧,朱小平,等.不同劑量的長托寧用于全麻術(shù)前用藥的臨床觀察[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2004,11(7):440.

[6] 周少麗,馬武華,陳秉學(xué),等.異丙酚對心血管系統(tǒng)的影響[J].國外醫(yī)學(xué)麻醉與復(fù)蘇學(xué)分冊,2002,23(6):329.

[7] Masters LT,Perrine K,Devinsky O,et al.Wada testing in pediatric patients by useof propofol anesthesia[J].AJNR Am J Neuroradiol,2000,21(5):1302.

[8] 姜麗華,郭萍,邱林,等.異丙酚用于新生兒全身靜脈麻醉的可行性[J].中華麻醉學(xué)雜志,2002,22(8):502.

[9] Weir PM,Munro HM,Reynolds PI,et al.Propofol infusion and the incidence of emesis in pediatric outpatient[J].Anesth Analg,2003,76(3):760.