李潤(rùn)先,陽(yáng)茂春

(四川省中江縣婦幼保健院 618100)

子宮肌瘤是女性生殖器最常見(jiàn)的良性腫瘤,子宮肌瘤合并妊娠的發(fā)生率占子宮肌瘤的0.5%～1%,占妊娠的0.3%～0.5%[1]。由于晚婚、高齡分娩婦女增多,妊娠合并子宮肌瘤有明顯上升趨勢(shì),近年來(lái)已有文獻(xiàn)報(bào)道行剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)的安全性和可行性。本院在行剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)行直徑4～10cm子宮肌瘤剔除術(shù)75例,現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn),報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2000年 1月至 2008年6月在本院住院行剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)75例作為研究組,以同期妊娠無(wú)子宮肌瘤行單純剖宮產(chǎn)術(shù)75例作為對(duì)照組。研究組年齡24～42歲,孕周 36～41+2周;初產(chǎn)婦 37例,經(jīng)產(chǎn)婦38例。對(duì)照組年齡21～37歲,孕周35+～41周;初產(chǎn)婦40例,經(jīng)產(chǎn)婦35例。所有病例術(shù)前均無(wú)嚴(yán)重內(nèi)、外科合并癥及凝血功能障礙。兩組患者平均年齡、平均孕周、剖宮產(chǎn)指征等相關(guān)因素比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 兩組患者年齡、孕周及剖宮產(chǎn)指征比較

1.2 子宮肌瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)間和部位 孕前發(fā)現(xiàn)1例;孕期發(fā)現(xiàn)38例,其中孕早期26例,孕中期8例,孕晚期4例;剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)36例。子宮肌瘤位于子宮前壁45例,其中位于子宮前壁橫切口下方4例,位于子宮前壁橫切口上方37例,正位于子宮前壁橫切口4例;位于子宮后壁30例。肌壁間子宮肌瘤41例,漿膜下子宮肌瘤34例,

1.3 手術(shù)方法 研究組中70例、對(duì)照組中72例剖宮產(chǎn)手術(shù)操作均采用經(jīng)腹恥骨聯(lián)合上橫切口,子宮下段橫切口;研究組中5例、對(duì)照組中3例因有剖宮產(chǎn)史,前次剖宮產(chǎn)為下腹縱切口,故采用下腹縱切口,子宮下段橫切口。研究組術(shù)中見(jiàn)直徑4～6cm子宮肌瘤58例,直徑7～9cm子宮肌瘤15例,直徑10cm子宮肌瘤2例;單發(fā)性子宮肌瘤61例,多發(fā)性子宮肌瘤14例,最多為3個(gè)。研究組先行剖宮產(chǎn)術(shù),除子宮肌瘤需經(jīng)切口處切除外,先縫合子宮切口再剔除子宮肌瘤。剔除子宮肌瘤方法與非孕期子宮肌瘤剔除術(shù)相同,先用縮宮素20u加生理鹽水6mL,于子宮肌瘤周圍及基底部注射后剔除子宮肌瘤,但不在闊韌帶處用止血帶,如果是宮體上的子宮肌瘤,宜用直切口[2],在瘤體上縱形切口直達(dá)瘤核,鈍性分離將瘤體剝除,切口不宜過(guò)大,以能剝離剔除子宮肌瘤即可。縫合前不宜切除過(guò)多肌壁組織,以避免子宮復(fù)舊后造成子宮偏小。基底部縫扎后間斷“8”字縫合關(guān)閉瘤腔,連續(xù)褥式縫合切口,縫合時(shí)一定不能留死腔。如果子宮肌瘤位于子宮前壁切口下方和上方近切口處時(shí)不必另行切口,可直接從切口緣分離瘤體,縫合時(shí)采用納鞋底的方法,全層間斷錯(cuò)開(kāi)縫合瘤腔,再縫合子宮切口。兩組剖宮產(chǎn)手術(shù)操作及麻醉方式無(wú)明顯差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)操作時(shí)間、出血量、應(yīng)用縮宮素量等指標(biāo)比較研究組平均手術(shù)時(shí)間為(78±30)min,失血量為(320±60)mL;對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為(50±15)min,出血量為(220±70)mL。研究組手術(shù)操作時(shí)間比對(duì)照組長(zhǎng),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組失血量,應(yīng)用縮宮素量,術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白量比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 兩組手術(shù)操作時(shí)間、出血量等指標(biāo)比較)

表2 兩組手術(shù)操作時(shí)間、出血量等指標(biāo)比較)

指標(biāo)術(shù)操作時(shí)間(中出血量(mL研究組 對(duì)照組 t P手min)78.0±30.0 50.0±15.0 48.635＜0.05術(shù))320.0±60.0 220.0±70.0 5.946 ＞0.05術(shù)中縮宮素量(u)30.2±1.5 20.5±1.2 2.644＞0.05術(shù)后縮宮素量(u)30.3±1.3 28.2±1.5 2.331＞0.05術(shù)前血紅蛋白(g/L)120.0±18 120.0±12 0.967＞0.05術(shù)后血紅蛋白(g/L)105.0±16 110.0±13 1.673＞0.05

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 兩組患者術(shù)后體溫恢復(fù)時(shí)間(＜37.5℃)、術(shù)后恢復(fù)肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、產(chǎn)后42d復(fù)查惡露干凈時(shí)間等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較(d

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較(d

指標(biāo) 研究組 對(duì)照組 t P體溫恢復(fù)時(shí)間 3.0±0.7 2.8±0.6 3.461＞0.05恢復(fù)肛門排氣時(shí)間 1.5±0.6 1.3±0.5 2.745＞0.05術(shù)后住院天數(shù) 5.0±2.0 5.0±1.8 4.564＞0.05惡露干凈時(shí)間 34.0±6 30.0±4 4.367＞0.05

2.3 子宮肌瘤剔除情況 術(shù)中見(jiàn)單發(fā)性子宮肌瘤61例,多發(fā)性子宮肌瘤14例,子宮肌瘤直徑4～10cm大小不等。術(shù)后剔除標(biāo)本均送病理檢查證實(shí)為子宮平滑肌瘤,其中黏液性變2例,囊性變3例。

3 討 論

妊娠合并子宮肌瘤多于妊娠期超聲檢查時(shí)及剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)[3]。近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率上升,在剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤較以往有所增加。剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)是否剔除子宮肌瘤,存在贊同和反對(duì)兩種意見(jiàn)。前者認(rèn)為剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)可避免第2次手術(shù)給患者帶來(lái)的痛苦和增加的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);而后者認(rèn)為妊娠期子宮肌瘤軟化,與周圍組織界線不清,使子宮肌瘤剝除困難,并且子宮血管怒張而出血多,偏大的肌壁間子宮肌瘤在處理時(shí)易造成大出血,需慎重。隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的熟練,借鑒文獻(xiàn)報(bào)道剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)的可行性,本院2000年1月至2008年6月開(kāi)展了75例行剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù),在術(shù)中發(fā)現(xiàn)足月孕時(shí)子宮肌瘤邊界清晰,容易分離,且子宮對(duì)縮宮素較非孕時(shí)敏感,與非孕時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)相比較,難度無(wú)明顯增加?；仡櫛驹?5例妊娠合并直徑4～10cm子宮肌瘤患者行剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)與75例單純性剖宮產(chǎn)術(shù)相比較手術(shù)時(shí)間有所延長(zhǎng),但術(shù)中出血量、術(shù)中術(shù)后應(yīng)用縮宮素量、術(shù)后血紅蛋白下降值、術(shù)后恢復(fù)情況等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示,行剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)并未明顯增加手術(shù)難度、出血量和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。較大子宮肌瘤于剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)已剔除,有利于產(chǎn)后子宮復(fù)舊、惡露排出。本組在行剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)36例子宮肌瘤患者,提示手術(shù)操作者在剖宮產(chǎn)術(shù)中探查兩側(cè)附件的同時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查子宮,排除子宮肌瘤的可能性;剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并子宮肌瘤者術(shù)中應(yīng)視子宮肌瘤位置、大小等綜合因素判斷是否同時(shí)行剔除術(shù),以減少或避免大出血[4]。如子宮下段較大肌瘤不宜同時(shí)行剔除術(shù),產(chǎn)婦子宮乏力出血多時(shí)也不宜同時(shí)行剔除術(shù)。

妊娠合并子宮肌瘤對(duì)妊娠、分娩均有一定影響,子宮肌瘤可引起難產(chǎn)和圍生期合并癥[5]。妊娠期子宮肌瘤易發(fā)生紅色變性以及各種退行性變,如透明變性、黏液樣變性及囊性變等;漿膜下子宮肌瘤可發(fā)生慢性或急性蒂扭轉(zhuǎn),導(dǎo)致子宮肌瘤感染、壞死等;較大子宮肌瘤于妊娠期可使胎位異常,在分娩過(guò)程中可能發(fā)生產(chǎn)道梗阻而造成難產(chǎn),又可引起宮縮乏力而致產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)后出血等。因此妊娠合并子宮肌瘤,在妊娠期已發(fā)現(xiàn)者剖宮產(chǎn)指征可適當(dāng)放寬,行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)盡可能剔除子宮肌瘤,以避免患者再次手術(shù)而增加患者精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。北京協(xié)和醫(yī)院1982～1992年臨床資料支持行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)切除子宮肌瘤,認(rèn)為90%單發(fā)性子宮肌瘤及近半數(shù)多發(fā)子宮肌瘤患者避免了日后子宮肌瘤復(fù)發(fā)而引起的子宮切除術(shù)[6]。

總之,根據(jù)患者具體情況及子宮肌瘤大小、位置在有條件的醫(yī)院選擇技術(shù)熟練、經(jīng)驗(yàn)豐富者在行剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)是必要的、安全的、可行的、經(jīng)濟(jì)的,以避免患者受第2次手術(shù)之苦。剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)雖可能延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,但未明顯增加手術(shù)難度、術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥等,有利于產(chǎn)后子宮復(fù)舊,惡露排出。據(jù)張梅[7]報(bào)道33例行剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù),無(wú)1例因子宮肌瘤剔除而出現(xiàn)不可控制的大出血,術(shù)后未見(jiàn)感染率上升。但本組75例中沒(méi)有黏膜下肌瘤、宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤等,因行剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)應(yīng)當(dāng)小心,警惕大出血,而這些部位的子宮肌瘤行剔除術(shù)時(shí)易引起大出血,在這方面還缺乏經(jīng)驗(yàn),有待于進(jìn)一步提高和積累。

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[7]張梅.妊娠合并子宮肌瘤56臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2006,35(21):1979.