河北邯鄲市第一醫(yī)院 邢健

試析定點醫(yī)院中醫(yī)保工作的難點及對策

河北邯鄲市第一醫(yī)院 邢健

醫(yī)療保險實行的定點醫(yī)院既是參保人員獲取基本醫(yī)療服務和實現(xiàn)基本醫(yī)療消費的主體，又是直接控制醫(yī)療費用的載體，還是具體與參保人員接觸、溝通、落實醫(yī)保政策的場所。定點醫(yī)院和醫(yī)療保險形成緊密聯(lián)合體，成為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理體系中極為重要的組成部分，其行為直接關系到醫(yī)保成功與否和控制醫(yī)保費用的關鍵所在。

定點醫(yī)院 總額控制 醫(yī)療保險 監(jiān)管質量

一、醫(yī)保定點醫(yī)院面臨的難點

（一）醫(yī)保定點醫(yī)院面臨的壓力

1.面臨著來自市場競爭的壓力

醫(yī)保定點醫(yī)院，尤其是三級甲等醫(yī)院，一方面承擔著基本醫(yī)療保險、社會福利和公共衛(wèi)生安全等職責，另一方面又要遵循市場經(jīng)濟的價值規(guī)律和面對嚴峻的市場競爭壓力，處于兩難之中，往往顧此失彼。

2.面臨著醫(yī)療收入減少以及醫(yī)保費用超額的壓力

在我國，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險由用人單位和職工共同負擔，而且要按規(guī)定的繳費比例向醫(yī)保經(jīng)辦機構繳納。但其核心內(nèi)容仍然保持“以收定支”的“總額控制”。這種收費模式的實行，一是影響了醫(yī)保定點醫(yī)院和醫(yī)務人員對醫(yī)改的親和性和主動性;二是減少了定點醫(yī)院對大型醫(yī)療設備和基本建設的投入。在此壓力下，定點醫(yī)院面對著巨大的經(jīng)濟壓力大，甚至影響到其后期發(fā)展。

（二）醫(yī)保定點醫(yī)院工作中存在的問題

1.降低醫(yī)療服務成本和提高醫(yī)院經(jīng)濟效益存在著矛盾

在收支平衡的前提下，醫(yī)療保險才能穩(wěn)健的運行，因此要對醫(yī)療費用的支出做個統(tǒng)籌計劃，并把能否合理的控制醫(yī)療費用支出作為醫(yī)療改革的一項重要指標，由于政府和社會對醫(yī)院的投入并不是十分充裕，因為醫(yī)院選擇了將醫(yī)療補償作為醫(yī)院的一項重要收入，結果，就產(chǎn)生了利益的沖突，醫(yī)院成為矛盾中心聚集點，它既要滿足病人的醫(yī)療需求，又要將醫(yī)療費用控制在一個合理的范圍內(nèi)，同時還要彌補費用超額的漏洞。

2.醫(yī)療質量亟待提高

醫(yī)保定點醫(yī)院對參?；颊叩尼t(yī)療服務主要靠醫(yī)療保險基金來維持和實現(xiàn)。在醫(yī)?；吮O(jiān)管中發(fā)現(xiàn)，極個別的醫(yī)保定點醫(yī)院在對參?；颊叩尼t(yī)療服務中并沒有按照醫(yī)保政策來進行，主要表現(xiàn)為將入院標準放松、掛空床住長院、不合理檢查和治療、冒名頂替、串換藥品、轉嫁收費等現(xiàn)象，不僅使患者的經(jīng)濟負擔加重，也增加了醫(yī)保基金的支出。產(chǎn)生上述問題的主要原因有兩方面：一是受經(jīng)濟利益驅使。定點醫(yī)療機構為了增加本單位的經(jīng)濟收入，將醫(yī)藥費與醫(yī)護人員的工資、獎金直接掛鉤，從而造成在診療過程中違規(guī)行為時有發(fā)生，損害了參保人的合理醫(yī)療需求，增加了參?；颊叩慕?jīng)濟負擔，加大了基金支付壓力。二是參保人員對目前的醫(yī)保政策和檢查、治療、用藥范圍等相關規(guī)定不完全了解，不清楚醫(yī)療收費價格，從而使群眾監(jiān)督的效力失效。由于個別定點醫(yī)院片面追求經(jīng)濟利益，忽視了醫(yī)院的長遠發(fā)展，因而不能把提高醫(yī)療質量放在第一任務來抓，從而使醫(yī)療診斷符合率出現(xiàn)了日益下降的趨勢。

二、關于改進醫(yī)保定點醫(yī)院醫(yī)保工作的對策

（一）堅持以病人為中心的服務宗旨

病人是一切醫(yī)療活動的重點，他們有權利選擇定點醫(yī)院，而醫(yī)德醫(yī)風的好壞就成為了病人擇醫(yī)的重要標準。所以醫(yī)務人員應時刻牢記“以病人為中心”的服務宗旨，用一顆真誠熱情的心去救治和照顧患者，使病人感到人格受到尊重，無論是從身體上還是從心理上，全方位得到重視和救治。

（二）不斷提升醫(yī)療服務水準

高水準的醫(yī)療服務質量是醫(yī)院在市場競爭中取得一席之地的有力武器，建立完善的醫(yī)療保險管理體系就必須時刻圍繞著“質量”這個核心，不僅醫(yī)院規(guī)章制度需要規(guī)范化、系統(tǒng)化、現(xiàn)代化，對病人的管理同樣需要規(guī)范化、系統(tǒng)化和現(xiàn)代化。定點醫(yī)院在加大醫(yī)保政策宣傳力度時，還要著手提高醫(yī)務人員的醫(yī)療學術水平、醫(yī)護人員的護理能力、以及全體工作人員的道德素質。對住院部來講，提高醫(yī)護人員的護理水平和心理輔導能力尤為重要，加強對患者的心理輔導和身體護理，實行微笑服務和真情溫暖，用精湛的醫(yī)術、優(yōu)質的服務來贏得更多醫(yī)保病人的信賴。

（三）正確處理好醫(yī)療保險機構、定點醫(yī)院和醫(yī)保病人三方的關系

醫(yī)保經(jīng)辦機構、定點醫(yī)院和醫(yī)保病人三者是相互聯(lián)系和相互依存的統(tǒng)一體，是整個醫(yī)療保險體系中的三大角色。定點醫(yī)院如果能處理好三者的關系，就能在市場競爭中如魚得水，反之，則步履維艱。醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)院是相互合作的統(tǒng)一體，又是相互監(jiān)督、相互制約的對立體。要加強對定點醫(yī)院的監(jiān)督，就要求定點醫(yī)院在醫(yī)保病人的醫(yī)療消費上增加透明度，每日都有醫(yī)療消費清單發(fā)送到病人的手中，并且輸入到醫(yī)院的醫(yī)保信息系統(tǒng)中，這樣既維護了醫(yī)保病人的知情權、健康權，又清楚了以后發(fā)生醫(yī)療糾紛的隱患。

（四）加大定點醫(yī)療機構監(jiān)督和管理力度

醫(yī)保工作的一項重要任務就是加大定點醫(yī)院對醫(yī)療保險消費的控制，醫(yī)保管理中存在著諸多弊端，針對這些弊端，必須加大對定點醫(yī)院的監(jiān)管措施，例如：規(guī)范醫(yī)療行為，嚴把醫(yī)療協(xié)議，健全監(jiān)管機制，嚴把考核關。對定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務的監(jiān)管，僅僅依靠醫(yī)療保險管理部門管理和社會的監(jiān)督是不夠的，還需要定點醫(yī)療機構中每一位醫(yī)務人員加強自身修養(yǎng)來強化自我約束。外界監(jiān)督與自我約束相結合，從而從根本上提高醫(yī)療服務和醫(yī)保管理工作的質量。

三、結束語

基本醫(yī)療保險制度是一項系統(tǒng)的、具有公益性的綜合工程，在促進經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定方面起著有力的保障作用，因此要統(tǒng)籌規(guī)劃、循序漸近，不斷完善促進社會穩(wěn)定和社會和諧的基本醫(yī)療保險體系。醫(yī)保定點醫(yī)院只有先給自己定好位，堅持“以病人為中心”的服務宗旨，努力提高經(jīng)濟效益和社會效益雙豐收，并且不斷的增加和完善服務項目，建立強有力的醫(yī)療服務監(jiān)督機制。這樣醫(yī)院才能在市場經(jīng)濟的大環(huán)境下穩(wěn)健發(fā)展，從而為構建“和諧醫(yī)?！弊龀鼍薮筘暙I。

[1]王旭萍，淺析定點醫(yī)院在醫(yī)療保險改革中存在的問題及對策.中國勞動社會保障出版社.2005，614一616

[2]王忠信，醫(yī)療保險實施后出現(xiàn)的矛盾及對策.中國衛(wèi)生經(jīng)濟.2005，4，36一37

[3]金聚良，落實各項措施是做好基層醫(yī)保工作的關鍵.中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志.2005，3(5):163一164

（責任編輯：何秀秀）