張曉英

由于我國是發(fā)展中國家，工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)正處于新的發(fā)展時(shí)期，手部創(chuàng)傷發(fā)生率較高。利用顯微外科進(jìn)行斷指再植術(shù)是一項(xiàng)精細(xì)而精確性很高的手術(shù)，有顯著臨床效果[1]。護(hù)士熟練掌握再植病人術(shù)前、術(shù)后護(hù)理特點(diǎn)，對(duì)再植指成活、功能康復(fù)具有重要意義。我科自2005年6月～2007年12月共進(jìn)行離斷手指再植549例，取得滿意效果。現(xiàn)將有關(guān)護(hù)理報(bào)告如下：

1 資料

從2005年4月～2009年1月本院共收治斷指患者549例，男371例，女178例，年齡7～67歲，平均38.4歲。斷指類型：4指斷離27例，3指離斷69例，2指離斷123例，其余均為單指離斷。斷指原因：動(dòng)物咬傷50例，壓砸傷54例，電鋸傷73例，交通事故傷102例，皮帶絞傷112例，切割傷158例。所有患者按照入院順序隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，其中實(shí)驗(yàn)組272例，對(duì)照組277例。兩組在年齡、性別比、斷指類型等方面均無顯著性差異。

2 方法

對(duì)照組行常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加心理護(hù)理內(nèi)容，治療結(jié)束后統(tǒng)計(jì)并分析護(hù)理效果。護(hù)理方法具體如下：

2.1 對(duì)照組護(hù)理

2.1.1 術(shù)前常規(guī)護(hù)理

手術(shù)前應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行必要的全身及局部檢查：(1)測(cè)量生命體征，慎防有心臟疾病及周圍血管病，立即建立靜脈通路，如多指離斷予以留置尿管，以配合長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)。由于手部創(chuàng)傷患者手術(shù)一般選擇臂叢阻滯麻醉，故術(shù)前常規(guī)健側(cè)腋下備皮，修剪指甲，阿托品0.5mg、魯米那0.1g肌肉注射；疼痛劇烈患者可肌肉注射100mg度冷丁，防止疼痛性休克[2]。

2.1.2 術(shù)后常規(guī)護(hù)理

(1)為避免寒冷刺激，室內(nèi)溫度應(yīng)保持23℃～25℃, 每天進(jìn)行空氣消毒一次，保持病房安靜、整潔，再植指上方30～40cm處用約60W側(cè)燈照射以保暖，防止血管痙攣及血栓形成，用無菌巾覆蓋一周，以防灼傷。(2)絕對(duì)臥床一周，忌側(cè)臥位，防肢體受壓而影響指體血液循環(huán)，制動(dòng)患肢并略高于心臟水平，以利靜脈回流，減輕肢體腫脹。(4)禁止主動(dòng)和被動(dòng)吸煙，吸煙后由于缺氧和高碳酸血癥可誘發(fā)紅細(xì)胞容積升高，血小板最大凝集率顯著增加, 進(jìn)而引起血小板凝集，血流緩慢，粘稠度增加[2]，從而易引起血管內(nèi)微血栓形成導(dǎo)致血管危象發(fā)生。(5)由于再植病人服用腸溶阿司匹林、潘生丁均會(huì)對(duì)胃腸道有一定程度副作用，應(yīng)做好飲食護(hù)理，鼓勵(lì)患者服藥前進(jìn)食易消化，富營(yíng)養(yǎng)溫?zé)犸嬍?，避免進(jìn)食刺激性粗糙食物保持大便通暢，做好基礎(chǔ)護(hù)理。同時(shí)給患者腰臀下墊一液體膠墊，用布套包好，對(duì)褥瘡發(fā)生有一定預(yù)防性，又可減輕因長(zhǎng)時(shí)間平臥帶來的不適感。

2.1.3 血液循環(huán)觀察

(1)指體色澤與張力：正常時(shí)皮膚顏色紅潤(rùn)，指甲粉紅，指股飽滿，當(dāng)皮膚顏色蒼白，指股張力降低說明動(dòng)脈危象；當(dāng)皮膚顏色暗紅，發(fā)紫，并起水泡，且皮膚張力增高，說明靜脈栓塞。(2)毛細(xì)血管反應(yīng)：用一細(xì)棒輕壓皮膚或甲床即變蒼白，移去按壓在1～2s內(nèi)轉(zhuǎn)紅潤(rùn)為正常，當(dāng)毛細(xì)血管反應(yīng)遲緩多為動(dòng)脈危象，當(dāng)毛細(xì)血管反應(yīng)迅速至消失為靜脈栓塞。(3)皮膚溫度測(cè)定：再植指體皮膚溫度與臨近指皮膚溫度相等或略高或略低為正常，當(dāng)皮溫較健側(cè)處下降3℃以上說明已發(fā)生血管危象。(4)指端小切口滲血觀察：當(dāng)指端皮膚小切口有鮮紅色且量多的血液滲出，數(shù)分鐘后可自行停止為正常，當(dāng)小切口出血少或不出血為動(dòng)脈危象，小切口滲出暗紫色血液說明發(fā)生了靜脈危象，繼之會(huì)發(fā)生動(dòng)脈危象。

2.1.4 用藥護(hù)理

再植術(shù)后的一般采用“抗炎、抗痙、抗凝”三抗治療，用藥時(shí)間一般為7～8天；為了減少血管危象發(fā)生，術(shù)后3天內(nèi)保持24小時(shí)輸液，調(diào)整好用藥間隔時(shí)間，控制輸液速度。對(duì)特殊病例應(yīng)用肝素療法時(shí)，每日劑量不超過12500u,速度為15滴/min為宜，且注意全身出血傾向。

2.1.5 出院指導(dǎo)

斷指再植的目的是最大限度地恢復(fù)指體功能，出院指導(dǎo)患者早期進(jìn)行功能鍛煉，消除怕痛，怕?lián)p傷的思想顧慮；禁止主動(dòng)和被動(dòng)吸煙3個(gè)月，最好能達(dá)到長(zhǎng)期戒煙；保持手部清潔衛(wèi)生，防止傷指再度感染；術(shù)后3周，關(guān)節(jié)未固定的患指可以做被動(dòng)屈、伸練習(xí)，活動(dòng)范圍在無痛幅度內(nèi)由小到大，逐漸增加次數(shù)；約6周拔除克氏針后，練習(xí)抓、握、捏動(dòng)作，且在理療輔助下鍛煉被動(dòng)屈伸活動(dòng)，每日練習(xí)3～5次，每次練習(xí)10～20min，活動(dòng)幅度逐漸增加。

2.2 實(shí)驗(yàn)組護(hù)理

實(shí)驗(yàn)組術(shù)前術(shù)后各項(xiàng)護(hù)理措施以及用藥和恢復(fù)指導(dǎo)均同對(duì)照組，在此基礎(chǔ)上加心理護(hù)理內(nèi)容，具體如下：

2.2.1 術(shù)前心理安慰

患者一般為急診入院，且大部分為工傷，患指疼痛、流血以及擔(dān)心廠方不予積極經(jīng)濟(jì)支持、擔(dān)心致殘等，會(huì)出現(xiàn)焦慮、恐懼、失助心理，因此護(hù)士需立即熱情、主動(dòng)接待，給予初步止血、止痛，營(yíng)造支持的氛圍，給患者以安全感，與手術(shù)醫(yī)生一起向患者及廠方負(fù)責(zé)人或家屬介紹傷情、手術(shù)方案、麻醉方法、手術(shù)成功率及術(shù)后配合，簽定手術(shù)協(xié)議以取得患者及廠方或家屬積極配合。

2.2.2 術(shù)中心理疏導(dǎo)

根據(jù)患者具體情況，預(yù)防性給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，防止血管痙攣，并針對(duì)患者的心理狀況給予合適的疏導(dǎo)和鼓勵(lì)，從藥物和口頭干預(yù)兩方面結(jié)合，最大程度解除患者焦慮、緊張等不良情緒。

2.2.3 術(shù)后心理指導(dǎo)

術(shù)后患者一般會(huì)對(duì)自己病情的恢復(fù)情況產(chǎn)生焦慮，擔(dān)心等情緒，此時(shí)要用溫和的語言勸導(dǎo)患者保持耐心，積極配合治療和護(hù)理，從而盡快恢復(fù)。

3 結(jié)果

經(jīng)過治療和護(hù)理，患者恢復(fù)情況如表1所示，從表中可以看出，實(shí)驗(yàn)組斷指再植成活率為98.2%，對(duì)照組斷指再植成活率為71.9%，實(shí)驗(yàn)組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組恢復(fù)效果統(tǒng)計(jì)(n)

4 討論

Thurston和Schenluk研究發(fā)現(xiàn)，微小血管吻合后內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)損傷、腫脹和逐漸脫落過程，于第3天開始出現(xiàn)具有解痙及抗凝功能的新生內(nèi)皮細(xì)胞，揭示了再植術(shù)后3天為血管危象高發(fā)期[3]，因此術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)更加密切觀察指體血運(yùn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，認(rèn)真處理，以利于提高再植指成活率。從我們的統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看，基礎(chǔ)護(hù)理的重要性是不言而喻的，但患者的恢復(fù)過程受到生理，藥理，心理等多方面影響，在保證患者的基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)，還要加強(qiáng)患者的心理狀態(tài)的關(guān)懷，以促進(jìn)患者的全面康復(fù)[4]。

[1]張曉軍,王詩穎,蘇秀英,等.48例斷指再植術(shù)后護(hù)理體會(huì)[J].中國矯形外科雜志,2005,13(4):317-3l8.

[2]Soucacos PN.Indications and selection for digital amputation and replantation[J].J Hand Surge[J].2001,26(6):572-581.

[3]王燕.從斷指再植術(shù)后血管危象原因談夜間護(hù)理對(duì)策[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2000,16(1):28-29.

[4]余麗華,羅紅,李世民.心理干預(yù)對(duì)降低斷指再植術(shù)血管危象產(chǎn)生的效應(yīng)[J].右江醫(yī)學(xué),2006,34(2):221-222.