何小川 羅新

隨著高檔螺旋CT機(jī)的開發(fā)，多層螺旋CT機(jī)在肋骨骨折的診斷價(jià)值無需置疑。目前廣大基層醫(yī)院基于醫(yī)療資源的有限利用和經(jīng)濟(jì)能力不足，大部分仍使用普通螺旋CT機(jī)。由于掃描時(shí)間長、呼吸屏氣時(shí)間短，給臨床外傷病人肋骨骨折診斷帶來一定的難度。因此，使用平靜呼吸，利用螺旋CT薄層三維重建的優(yōu)點(diǎn)，結(jié)合胸部X光平片可以減少肋骨骨折的漏診發(fā)生，盡可能避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2004年6月～2008年12月胸部外傷住院病人，住院病歷完整37例，男性29例，女性8例；年齡39～76歲，平均52.97歲。所有病例均行胸部DR平片檢查，CT三維重建掃描和隨診。

1.2 影像檢查方法 CT掃描采用西門子Somatom Duo螺旋CT機(jī)，掃描條件：電壓130kV，電流時(shí)間60mAs，準(zhǔn)直器寬度1.5～2mm，進(jìn)床速度6mm/每圈，重建層厚2mm，重建間隔為1mm，卷積核小于30s，軟組織算法，骨窗，行軸位體積掃描。掃描范圍，胸廓入口至下部肋骨下緣，平靜呼吸至掃描完畢。再行2mm層厚，重建間隔為2mm，卷積核為80s，骨算法，骨窗軸位重建。然后行多平面重建(multiplanar reconstruction，MPR)和容積再現(xiàn)技術(shù)(volume rendering technique VRT)及表面掩蓋法(surface shaded display SSD)先MPR顯示肋軟骨，再VRT、SSD觀察全部肋骨輪廓，然后應(yīng)用曲面重建(curved plannar reconstruction，CPR)沿肋骨長軸重建，以顯示整根肋骨全貌。通過骨窗2mm圖像從上至下、從左到右，完整觀察每根肋骨圖像，皮質(zhì)連續(xù)是否異常。調(diào)閱胸部DR平片，結(jié)合臨床懷疑部位，重點(diǎn)觀察可疑部位。所有圖像由一位主治醫(yī)師獨(dú)立閱片和一位副主任醫(yī)師審片。

2 結(jié)果

本組肋骨骨折37例，共136根肋骨骨折，1～3肋肋骨骨折20根，占14.7%；4～10肋肋骨骨折111根，占81.6%；11～12肋骨骨折5根，占3.6%。前肋骨折35根，占25.7%；腋段骨折66根，占48.5%；后肋骨折35根，占25.7%。單發(fā)肋骨骨折30根，占81%；多發(fā)肋骨骨折7根，占18.9%；肋軟骨骨折1例，占2.7%；同時(shí)還發(fā)現(xiàn)胸骨骨折1例，肩胛骨骨折4例，鎖骨骨折1例，血胸30例，氣胸2例，創(chuàng)傷型濕肺15例，脾破裂2例，胸腰椎橫突骨折3例，椎板骨折1例。

胸部DR平片診斷肋骨骨折30例，共83根肋骨骨折，占61%；可疑骨折9例，占6.6%；螺旋CT發(fā)現(xiàn)漏診7例，占18.9%，53根，占38.97%。其中肋軟骨骨折1例，占0.7%；前肋骨折23例，占16.9%；腋段骨折16例，占11.76%；后肋骨折13例，占9.5%。胸部DR平片診斷創(chuàng)傷性濕肺3例，血胸3例，血?dú)庑?例。

圖1A SSD示左側(cè)第10后肋骨折，無移位

圖1B 與1A同一患者DR片正常

圖2A SSD示左側(cè)4～7肋腋段骨折

圖2B 為圖2A劃線的CPR圖像，左側(cè)第7肋腋段骨折，向外側(cè)成角，少許移位

圖3A 軸位像示右側(cè)第4肋軟骨骨折(白箭)，前方胸壁軟組織腫脹

圖3B 與3A同一患者M(jìn)PR圖像示右側(cè)第4肋軟骨骨折(白箭)

3 討論

3.1 確診肋骨骨折的意義 肋骨骨折是臨床工作中經(jīng)常遇到的常見病、多發(fā)病，也是產(chǎn)生胸痛，肺挫裂傷，液氣胸的主要原因，所以準(zhǔn)確診斷肋骨骨折，對選擇治療方案和病情預(yù)后的估計(jì)有著重要價(jià)值。隨著人們健康衛(wèi)生知識水平和自我保護(hù)意識的提高，醫(yī)療糾紛和醫(yī)患矛盾的發(fā)生率也逐年升高，醫(yī)患雙方及事故雙方都需要明確骨折有無及數(shù)量的多少，來確定責(zé)任的大小和賠償金額，這要求我們準(zhǔn)確診斷肋骨骨折，但胸部平片易漏診部分肋骨骨折，這給臨床工作診斷和治療帶來一定的麻煩，也對影像醫(yī)師診斷工作提出了更嚴(yán)格的要求。

3.2 胸部平片診斷肋骨骨折漏診的原因分析 胸部平片因經(jīng)濟(jì)、方便，仍為胸部外傷檢查的首選，因此找出肋骨骨折漏診的原因、避免肋骨骨折漏診的發(fā)生、盡可能減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，是我們影像醫(yī)師的責(zé)任。

3.2.1 肋骨骨折發(fā)生的部位[1]骨折如發(fā)生在近肋軟骨、腋前線、腋中線、腋后線及近胸椎部分，且投照體位的關(guān)系，發(fā)生在上述部位的肋骨骨折容易漏診。發(fā)生在肋軟骨部位的骨折，由于缺乏組織對比，X線平片不能顯示。

3.2.2 肋骨骨折發(fā)生的類型 肋骨不完全性骨折，肋骨一側(cè)骨皮質(zhì)骨折，肋骨皺褶骨折由于單一方向觀察，大部分此類肋骨骨折，X線平片亦不能顯示。漏診達(dá)85.7%[2]。

3.2.3 肋骨骨折移位情況 肋骨骨折發(fā)生后，如果不產(chǎn)生移位或移位征象不明顯，因組織結(jié)構(gòu)重疊，也容易漏診。

3.2.4 病人呼吸屏氣狀況 屏氣不好患者，肋骨顯示不清，無法觀察肋骨皮質(zhì)連續(xù)性，也可導(dǎo)致骨折漏診。

3.3 螺旋CT診斷肋骨骨折的優(yōu)缺點(diǎn) ①螺旋CT掃描速度快于普通CT，一般45s內(nèi)可以完成整個(gè)肋骨區(qū)域的掃描，且層厚薄至1mm，能更仔細(xì)觀察肋骨骨折情況。本組病例采用2mm薄層，主要為了縮短掃描時(shí)間、減少運(yùn)動(dòng)偽影。②軸位掃描完成后可進(jìn)行薄層、多角度任意平面成像，避免不必要的過多搬動(dòng)病人，而造成病人病情加重，導(dǎo)致病人的生命危險(xiǎn)。③強(qiáng)大的后處理功能 VR、SSD立體觀察骨性胸廓的全貌(圖1)，可以不同方向、不同角度觀察肋骨斷端情況，詳細(xì)了解骨片形態(tài)、位置及移位情況[3]，決定需急診處理的嚴(yán)重骨折，避免產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。CPR(圖2)，沿肋骨中軸線進(jìn)行重建，使用不同窗寬、窗位來顯示骨小梁、肋軟骨、軟組織損傷情況，也能觀察骨折部位的細(xì)節(jié)，盡可能減少漏診和誤診的發(fā)生[4]。通過使用MPR后處理(圖3)，調(diào)整窗寬、窗位來仔細(xì)觀察肋軟骨的整體性，以此診斷肋軟骨骨折有無，以及發(fā)生骨折時(shí)折端移位情況。④VR，SSD雖可顯示肋骨全貌，但不能判斷細(xì)微骨折，尤其是無移位的骨折。⑤螺旋CT機(jī)有著強(qiáng)大的后處理功能，但對只有一臺機(jī)器而無工作站的基層醫(yī)院來說，診斷工作流程時(shí)間仍較長，因此，應(yīng)盡可能配備診斷工作站。⑥盡管雙層螺旋CT掃描速度快于普通CT，但掃描時(shí)間仍較長，需要訓(xùn)練病人屏氣，盡管訓(xùn)練了病人，但仍有少部分病人因屏氣原因，而產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)偽影，從而影響診斷。

3.4 如何避免肋骨骨折的漏診 ①仔細(xì)閱讀申請單，了解病人受傷需檢查的肋骨部位及臨床醫(yī)師CT檢查的目的。做到不遺漏受傷肋骨。②詳細(xì)檢查病人，親自給病人完成體格檢查，尤其注意肋骨明顯壓痛點(diǎn)的部位。對于胸部DR平片陰性病人，必要時(shí)放置可透X射線的體表標(biāo)志物。③正?；蜉p度受傷患者檢查前，行屏氣訓(xùn)練，經(jīng)過培訓(xùn)一般都可屏氣近50s，但危急和重傷病人屏氣時(shí)間不夠，因此對此類病人，我們常規(guī)囑咐此類病人平靜小口呼吸，保持胸部肋骨不移動(dòng)，盡可能減少此類病人由于呼吸運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)偽影，達(dá)到診斷目的。④調(diào)閱胸部DR平片，觀察肋骨骨折情況，與臨床癥狀是否相符，記住不相符的部位留待觀察CT圖像注意。⑤完整閱讀2mm骨窗所有CT圖像，結(jié)合臨床癥狀及胸部DR平片所見，反復(fù)觀察臨床癥狀與胸部DR平片不相符的部位。運(yùn)用VRT、SSD、MIP、曲面重建多方位、多平面觀察所有肋骨。通過上述方法仍不能確診的病人，應(yīng)隨訪。

雙層螺旋CT的優(yōu)越性超過普通CT及胸部DR平片，在胸部外傷患者，胸部DR平片與臨床癥狀檢查結(jié)果不相符或不能確診，以及涉及醫(yī)療糾紛的肋骨骨折，應(yīng)常規(guī)行雙層螺旋CT薄層三維重建掃描，來指導(dǎo)臨床治療工作，減少醫(yī)患矛盾及醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

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[3]曾憲春,楊偉,莫文廣.多層螺旋CT及圖像后處理在肋骨骨折診斷中的應(yīng)用[J].貴州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,32(3):285-288.

[4]譚四平,沈比先,高德宏,等.多層螺旋CT三維重建診斷肋骨骨折的應(yīng)用價(jià)值[J].中國CT和MRI雜志,2007,5(2):44-46.