李菁

1 關(guān)于姑息醫(yī)學(xué)

姑息醫(yī)學(xué)是一門新興的臨床學(xué)科。1987年在英國大不列顛描述為“……是對患活動性、進行性、預(yù)后有限的晚期患者進行研究和治療；關(guān)懷照顧的焦點是生命質(zhì)量?！?1990年世界衛(wèi)生組織(World Health Qrganization，WHO)提出了姑息關(guān)懷(Palliative Care)的實用定義[1]，“是對那些所患疾病對根治性治療無反應(yīng)的病人的積極的、整體的關(guān)懷照顧。鎮(zhèn)痛，控制其他癥狀和減輕精神心理、社會的創(chuàng)傷，緩解宗教的困擾是主要宗旨。姑息醫(yī)學(xué)的目標(biāo)是為病人和他們的親人獲得盡可能最好的生命質(zhì)量。姑息醫(yī)學(xué)的許多方面也適用于配合抗癌治療的病程的早期階段?！惫孟⑨t(yī)學(xué)可將緩解為目的治療或根治疾病相結(jié)合，也可以是整體性的關(guān)懷照顧。

2002年世界衛(wèi)生組織對姑息醫(yī)學(xué)的定義重新作了修定，即姑息醫(yī)學(xué)是一門臨床學(xué)科，通過早期識別、積極評估、控制疼痛和治療其他痛苦癥狀，包括軀體、社會心理和宗教的(心理的)困擾，來預(yù)防和緩解身心痛苦，從而改善面臨威脅生命疾病的病人和他們的親人的生命質(zhì)量。

WHO對姑息醫(yī)學(xué)深入論述[2]，“提供疼痛控制及其他痛苦癥狀的臨床醫(yī)療服務(wù)；維護和尊重生命、把瀕死認(rèn)作一個正常的過程；既不刻意加速死亡，也不拖延死亡；整合病人的精神心理和宗教的姑息關(guān)懷為一體；提供支持系統(tǒng)，以幫助病人盡可能以積極的態(tài)度活著直到死亡；提供支持系統(tǒng)，幫助家屬正確對待患者的疾病過程和他們的居喪；應(yīng)用團隊的工作方法滿足病人和他們的親人的整體需求，包括必要時的居喪服務(wù)咨詢；既增加生命質(zhì)量，也能夠有效地干預(yù)疾病的過程；也適用于疾病過程的早期，聯(lián)合應(yīng)用其他積極的延長生命治療，如放療和化療，包括所需要的進一步檢查，來評估和治療痛苦的各種臨床并發(fā)癥狀。姑息醫(yī)學(xué)是由醫(yī)生、護士、治療師、社會工作者、牧師和志愿者組成的團隊提供的醫(yī)療照顧。

姑息醫(yī)學(xué)作為有價值的以執(zhí)業(yè)、學(xué)習(xí)和研究的一個學(xué)科是最近的事，追溯該起源僅有二十幾年歷史。今天[3]，西方幾乎每個國家都可見收容所或姑息關(guān)懷(醫(yī)學(xué))醫(yī)院。英國有700余所，美國有1600余所，歐洲和發(fā)展中國家都已建立了自己的姑息醫(yī)學(xué)單位，大多數(shù)國家受St Christopher’s姑息醫(yī)院服務(wù)模式(表1)的鼓勵，都仿效和有著類似的操業(yè)[4]，但做了恰當(dāng)?shù)恼{(diào)整，以適應(yīng)本地區(qū)的需要和醫(yī)療保健提供的模式。在中國，《姑息醫(yī)學(xué)》教科書的編寫和出版，對該學(xué)科的發(fā)展開了先河并起到了積極的推動作用。國內(nèi)姑息醫(yī)學(xué)現(xiàn)僅限于對癌癥晚期患者的應(yīng)用，除此外，它也可用于高齡老人(≥80歲)、老年慢性非傳染性疾病、終末疾病患者等。目前還沒有找到一個能與我國社區(qū)醫(yī)療相結(jié)合、合理利用社會衛(wèi)生資源的姑息醫(yī)學(xué)模式；沒有找到姑息醫(yī)學(xué)在老年慢性非傳染性疾病(以下簡稱“老慢病”)的恰當(dāng)切入點；沒有找到為老慢病患者及其家屬解除痛苦、提供支持并被社會接受的方式。

表1 St Christopher’s 姑息醫(yī)院服務(wù)模式

2 關(guān)于老年慢性非傳染性疾病

慢性非傳染性疾病(non—communicable disease，NCD，以下簡稱“慢病”)是對一類起病隱匿、病程長且病情遷延不愈、缺乏確切的傳染性生物病因證據(jù)、病因復(fù)雜且有些尚未完全被確認(rèn)的疾病的概括性總稱。從廣義上講，是指由于不良的生活習(xí)慣、長期緊張疲勞、環(huán)境污染物暴露、忽視自我保健和心理平衡逐漸積累而發(fā)生的疾病。狹義上包括心臟病、腦血管病(腦卒中)、癌癥、慢性呼吸道疾病和糖尿病[5-6]。

國際疾病系統(tǒng)分類法(ICD-10)標(biāo)準(zhǔn)將慢病分為[7]：①精神和行為障礙；②呼吸系統(tǒng)疾病；③循環(huán)系統(tǒng)疾病；④消化系統(tǒng)疾病；⑤內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝疾?。虎藜∪夤趋老到y(tǒng)和結(jié)締組織疾??；⑦惡性腫瘤。在我國對健康有重要影響的慢病主要有心腦血管疾病、腫瘤性疾病、代謝性疾病、精神疾病、口腔疾病等。在我國常見的慢性非傳染性疾?。孩傩哪X血管疾病：高血壓、血脂紊亂、心臟病和腦血管病等；②腫瘤疾病：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、結(jié)腸癌等；營養(yǎng)代謝疾?。悍逝帧⑻悄虿?、痛風(fēng)、缺鐵性貧血、骨質(zhì)疏松；③代謝疾病：肥胖、糖尿病等；④精神疾?。壕穹至寻Y、神經(jīng)癥(焦慮、強迫、抑郁)、老年癡呆等；⑤口腔疾?。糊x齒、牙周炎等。當(dāng)前心腦血管疾病和慢性阻塞性肺部疾病(COPD)死亡已分別為我國城市和農(nóng)村居民的第一位死因，惡性腫瘤是第二位死因。

慢病一般屬常見病、多發(fā)病，具有多種因素共同致病(多因一果)；一種危險因素可引起多種疾病(一因多果)，相互關(guān)聯(lián)，一體多病，個人生活方式對發(fā)病有重要影響。慢病通常為終身性疾患，主要發(fā)病人群為老年人。但是隨著人們生活水平的提高、生活環(huán)境的破壞，慢病有越來越年輕化的趨勢，患病人群不斷增加，發(fā)病和死亡居高不下。慢病的發(fā)生不僅嚴(yán)重危害著人們的健康、降低人們的生活質(zhì)量，而且成為導(dǎo)致我國醫(yī)療費用上升的主要原因。

在世界范圍內(nèi)，慢病越來越多地影響發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家人民健康，成為死亡和致殘的主要原因。病痛、傷殘和昂貴的費用嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，帶來不堪重負(fù)的社會和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)資料顯示[7]，1999年慢病造成的死亡大約占全球死亡的60%，占全球疾病負(fù)擔(dān)的43%。到2020年，慢病死亡率預(yù)計將占死亡的73%，占疾病負(fù)擔(dān)的60%。

《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中指出慢病的發(fā)生、發(fā)展是一個漫長的過程，慢病的防治應(yīng)以社區(qū)為基礎(chǔ)，三級預(yù)防相結(jié)合，運用健康促進策略，開展綜合防治。慢病通常為終生性疾病，并多伴有功能障礙，因此最需要連續(xù)便捷的醫(yī)療照顧和服務(wù)。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、醫(yī)療保險制度改革、監(jiān)督和防保體制改革為慢病的綜合防治提供了良好的機遇。通過加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理和社區(qū)功能的不斷完善使得慢病患者成為受益者。目前慢病的臨床治療投入了大量資源，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重，如何合理安排社區(qū)衛(wèi)生資源，需要我們不斷的探討。

3 建立社區(qū)姑息治療服務(wù)

姑息醫(yī)學(xué)對高齡老慢病患者及終末期疾病患者的服務(wù)只是它其中的一部分。現(xiàn)有的生理—心理—社會—倫理的姑息醫(yī)學(xué)模式[8]可以與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的社會—心理—生理醫(yī)學(xué)模式有效結(jié)合，充分發(fā)揮社區(qū)“六位一體”的綜合衛(wèi)生服務(wù)功能，對慢病進行管理，建立社區(qū)姑息治療服務(wù)。以慢病發(fā)展的自然過程為基礎(chǔ)，總體目標(biāo)是預(yù)防疾病、改善癥狀、幫助病人適應(yīng)癥狀和環(huán)境、滿足病人需要，使患者及其家屬能夠得到有力的支持，使社會衛(wèi)生資能夠合理的分配使用，達(dá)到提高人群生命質(zhì)量的目標(biāo)。

對于高齡老人和終末疾病患者根治是無效的，適時建立社區(qū)姑息治療服務(wù)模式，利用社區(qū)綜合服務(wù)的功能，為患者及其家屬提供生理、心理、社會、宗教支持，提高生命質(zhì)量是可能做到的。癌癥晚期姑息醫(yī)療工作已經(jīng)開展，同樣需要照顧的高齡老人和終末疾病患者在瀕死前接受姑息關(guān)懷的工作需要社會接受及醫(yī)務(wù)工作者的認(rèn)同。

4 姑息醫(yī)學(xué)在老慢病的介入時機

一項對高齡老人臨終關(guān)懷需求意愿的調(diào)查分析顯示[9]，有34.8%的老人選擇對癥治療，20.6%的老人選擇不治療，17.2%選擇聽取醫(yī)生的安排，9.8%老人選擇聽取子女們的安排，9.8%的老人拒絕回答此問題，有7.8%的老人希望繼續(xù)高技術(shù)治療。社會經(jīng)濟地位越低的老人，越傾向放棄治療；身體狀況越不好的老人，也越傾向放棄治療，放棄治療的主要原因是經(jīng)濟困難和當(dāng)前的醫(yī)療費用高漲。姑息醫(yī)學(xué)在患者及其家屬社會心理能夠接受的情況下實施，可以滿足高齡人群的要求，解除其痛苦，合理利用衛(wèi)生資源和節(jié)約高額的治療費用，減少疾病負(fù)擔(dān)，符合慢病控制的成本效益，解除患者和家屬的身心痛苦，提高人群生命質(zhì)量。

姑息醫(yī)學(xué)對“末期疾病”的關(guān)懷是指患者死亡前幾周、幾個月甚至更長時間[10]。世界衛(wèi)生組織姑息醫(yī)學(xué)召集中心定義瀕死[11]“極度衰竭，完全臥床不起，長時間嗜睡，大聲呼之不應(yīng)，時間空間定向力完全喪失，進行性增加的對食物的攝入和飲水喪失興趣，吞咽困難，吼痰，排便功能障礙(尿潴留、尿失禁)，難治性疼痛，煩躁不安，呼吸困難，惡心、嘔吐，出汗，抽搐，震顫，精神錯亂，瞻望，心動過速，血壓異常波動等”。這20種常見癥狀可以幫助醫(yī)生對瀕死進行識別，對終末期病人進行恰當(dāng)?shù)奶幚?，減少實施無效心肺復(fù)蘇等搶救，避免醫(yī)療資源浪費，增加患者和家屬的痛苦。姑息醫(yī)學(xué)認(rèn)為瀕死是一個正常過程，不應(yīng)刻意延長病人的瀕死，這是姑息醫(yī)學(xué)區(qū)別于安樂死并具有積極意義的方面。

5 人們對姑息醫(yī)學(xué)的認(rèn)同度

姑息醫(yī)學(xué)引入國內(nèi)時間較短，許多醫(yī)生對此不太了解。姑息不是放棄，也不同于安樂死，而是以緩解為目的，治療和根治疾病相結(jié)合，是整體的關(guān)懷服務(wù)。實際工作中相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)生仍堅持以傳統(tǒng)觀念“不惜一切代價拯救生命”、“死馬當(dāng)做活馬醫(yī)”、“生命不止息，放化療不止”對待末期疾病患者。資料顯示[12]，40%以上的醫(yī)生堅持這些陳舊的觀念，認(rèn)為這些觀念是醫(yī)生的職責(zé)和人道主義的體現(xiàn)，大約40%的醫(yī)生已經(jīng)認(rèn)識到這些觀念的錯誤，但由于種種原因仍然堅持，只有不到20%的醫(yī)生意識到這些觀念是錯誤的，堅決摒棄這些陳舊觀念。隨著姑息醫(yī)學(xué)認(rèn)識的普及和公眾對生活質(zhì)量提高的需求，醫(yī)生和病人之間、病人和家屬之間及職業(yè)者內(nèi)部的良好的交流，對于那些目前尚無法治愈的疾病患者提供更舒適、尊嚴(yán)和有價值的人性化醫(yī)療照顧將越來越受到患者和社會的接受。

姑息醫(yī)學(xué)在我國還處于起步階段，人口老齡化和醫(yī)療費用的高漲，促使姑息醫(yī)學(xué)的優(yōu)越性得到了充分的顯示。隨著姑息醫(yī)學(xué)服務(wù)對象范圍的擴展，在我國開展和實施姑息醫(yī)學(xué)這一醫(yī)學(xué)分支學(xué)科，在社區(qū)建立姑息治療服務(wù)，將能夠最大限度地改善慢病病人和家屬的生存質(zhì)量；為國家、家庭節(jié)約醫(yī)療經(jīng)費開支；緩解社會醫(yī)患之間的矛盾；健全我國的醫(yī)療保障制度；合理支配有限的醫(yī)療資源，具有深遠(yuǎn)的社會意義。

[1]Cancer pain relief and palliative care.Technical Report Series 804.Geneva:World Health Organization,1990.

[2]World Health Organization Cancer Pain Relief and Palliative Care of WHO ExpertCommittee[S].Geneva:WHO,1990.

[3]李金祥,吳進,鄭志潔.姑息醫(yī)學(xué)的過去、現(xiàn)在與未來[J].預(yù)防醫(yī)學(xué),2001,28(1):110-112.

[4]Cicely Saunder Forward In Derek Doyle,Geoffrey W.C Hanks and Neil MacDonad,Oxford Textbook of palliative Medicine[M].Oxford:Oxford University Press,1999:V.

[5]中華人民共和國衛(wèi)生部.全國疾病預(yù)防控制機構(gòu)工作規(guī)范—慢性非傳染性疾病預(yù)防與控制[M].2001.

[6]WHO.Preveting chronic disease:a vital investment WHO global report[R].2005.

[7]王文娟.慢性非傳染性疾病社區(qū)綜合防治(一)[J].中國健康教育,2004,20(6):504-506.

[8]Manima A.Ethical issues in palliative care:considerations[J].J Pain Palliative Care Pharmacother,2003,7:26.

[9]孫敏,龍德蓉,譚明英,等.高齡老人臨終關(guān)懷需求意愿調(diào)查分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2002,29(2):275.

[10]沈偉,陳強.發(fā)展姑息醫(yī)學(xué)意義及模式探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(21):12-13.

[11]楊躍林,李金祥,蔣建軍.姑息醫(yī)學(xué)的阿片類藥物劑量及突破性劑量指南[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2001,28(1):113-115.

[12]邱芳,李金祥,陳慧平.中國腫瘤科/老年科大夫?qū)孟⑨t(yī)學(xué)的態(tài)度[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2008,35(13):2459-2461.