熊小兵 李華

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)(Laparoscopic Cholecystectomy，LC)作為一項(xiàng)微創(chuàng)外科手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦小、胃腸道生理干擾小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1]，已廣泛應(yīng)用于臨床，是目前治療膽囊疾病的有效治療方法。但術(shù)中轉(zhuǎn)成開腹膽囊切除術(shù)仍時(shí)有發(fā)生，且其術(shù)中并發(fā)癥仍較開腹膽囊切除術(shù)高。因此預(yù)測術(shù)中手術(shù)的難易程度，對(duì)減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生及降低手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率尤為重要。為此我院通過對(duì)術(shù)前B超檢查和LC手術(shù)資料進(jìn)行了詳細(xì)分析，以探討B(tài)超在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2006年1月～2009年12月行LC手術(shù)956例，男性437例，女性519例，年齡18～75歲，平均52.3歲。其中膽囊結(jié)石872例，膽囊息肉84例。根據(jù)患者手術(shù)情況分為手術(shù)困難組476例，非手術(shù)困難組480例。

1.2 儀器與檢查方法 藍(lán)韻F60型實(shí)時(shí)超聲診斷儀，凸形探頭，頻率3.5MHz，檢查前病人需禁食8h以上。病人取仰臥位.常規(guī)對(duì)膽囊進(jìn)行縱、橫、斜多個(gè)切面連續(xù)掃描，必要時(shí)囑咐病人變換體位掃描，以進(jìn)一步明確診斷。觀察膽囊的位置、形態(tài)、大小、囊內(nèi)病變、異常回聲數(shù)目以及膽汁充盈情況、膽囊壁厚度，同時(shí)觀察三管是否通暢，有無結(jié)石，相互解剖關(guān)系是否變異等，并做好記錄，診斷出結(jié)石大小、數(shù)量、位置、膽囊大小、急性病變、壁厚度等，預(yù)測提示手術(shù)的難度，是確定選擇LC病例適應(yīng)癥的重要依據(jù)。查體注意檢查鞏膜有無黃染，肝功能化驗(yàn)是否異常。根據(jù)檢查情況將患者分為手術(shù)困難組和非手術(shù)困難組。手術(shù)困難組：膽囊增大(＞10cm×4cm)或明顯縮小，肝膽分界不清，膽囊壁厚度＞0.5cm，膽總管內(nèi)徑＞0.7cm，60歲以上患者膽總管內(nèi)徑＞0.8cm，有上腹部手術(shù)疤痕，有胰腺炎史。非手術(shù)困難組：膽囊大小正?；蚪咏＃文懛纸缜逦?，膽囊壁厚度＜0.5cm，膽總管內(nèi)徑＜0.7cm，膽汁透聲好，無上腹部手術(shù)疤痕，無胰腺炎史。

表1 術(shù)前B超特點(diǎn)與患者預(yù)后的關(guān)系比較

1.3 手術(shù)難度評(píng)價(jià)指標(biāo) 在相同的醫(yī)生與儀器設(shè)備的前提下，以手術(shù)時(shí)間的長短或需要中轉(zhuǎn)開腹作為評(píng)估手術(shù)難度的指標(biāo)。＞30min為手術(shù)困難；≤30min為非手術(shù)困難[2]。

1.4 手術(shù)方法 手術(shù)方法按LC標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式進(jìn)行，對(duì)有LC膽囊嚴(yán)重粘連無法分離者，有膽管和其它內(nèi)臟損傷者，出現(xiàn)難以控制的大出血者，均應(yīng)采用膽囊大部分切除術(shù)，切除的膽囊全部進(jìn)行病理檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)，P＜0.05判斷為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前通過B超預(yù)測手術(shù)困難489例，實(shí)際術(shù)中確立為手術(shù)困難476例，符合率為97.34%。956例LC中，成功完成936例，中轉(zhuǎn)開腹20例，中轉(zhuǎn)開腹率為2.09%。其中，手術(shù)困難組與非困難組的中轉(zhuǎn)開腹率分別為3.36%(16/476)和0.83%(4/480)，兩組轉(zhuǎn)開腹率的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。手術(shù)困難組和非手術(shù)困難組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.78%(18/476)和1.25%(6/480)，兩組并發(fā)癥的發(fā)病率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。手術(shù)困難組和非困難組，膽囊壁厚度均值分別為(3.3±0.62)mm和(2.0±0.56)mm，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。手術(shù)困難組術(shù)前B超發(fā)現(xiàn)，膽周結(jié)構(gòu)欠清晰。具體見表1。

3 討論

LC是以最小創(chuàng)傷技術(shù)切除病患膽囊，使患者獲得最佳療效。它在臨床上的廣泛應(yīng)用，已經(jīng)基本上取代了傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)[3]。它具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、對(duì)腹腔內(nèi)臟器干擾少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，在治療膽囊疾病中越來越受歡迎。但LC因受二維圖像視野限制，膽囊三角區(qū)常暴露不清晰，尤其是當(dāng)膽囊管與肝總管匯合部存在生理或病理性變異時(shí)。炎癥瘢痕、組織水腫、膽囊三角區(qū)脂肪堆積致三角解剖關(guān)系不清等而易發(fā)生膽道損傷，所以術(shù)中轉(zhuǎn)成開腹膽囊切除術(shù)仍時(shí)有發(fā)生，且其術(shù)中并發(fā)癥仍較開腹膽囊切除術(shù)高。因此預(yù)測術(shù)中手術(shù)的難易程度，對(duì)減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生及手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率尤為重要。這就要求術(shù)者能夠根據(jù)患者具體的病理情況，解剖結(jié)構(gòu)情況等因素來指導(dǎo)治療方式的選擇。術(shù)前B超檢查，是一種無創(chuàng)、方便的監(jiān)測手段，它能夠?qū)δ懩业男螒B(tài)、大小、膽囊壁厚度，膽汁的透聲性，膽囊壁的光滑度，結(jié)石的大小、數(shù)量、活動(dòng)度、位置及肝臟和肝外膽管等情況做出詳盡描述，可以使術(shù)者在術(shù)前對(duì)膽囊的病變情況有一個(gè)較全面的評(píng)估，是診斷膽囊良性疾病的首選方法。本組資料的956患者中，術(shù)前通過B超檢查，對(duì)膽囊的形態(tài)、大小、膽囊壁厚度、膽囊周圍組織的粘連程度等都有了較好的了解。LC術(shù)前難度預(yù)測主要受病史、臨床表現(xiàn)、本次手術(shù)是否處于急性發(fā)作期，既往手術(shù)史，肥胖程度等因素的影響。確保腹腔鏡膽囊切除手術(shù)成功，手術(shù)適應(yīng)證的選擇是關(guān)鍵[4]，但隨著手術(shù)技巧的提高，LC適應(yīng)證的范圍正在逐步擴(kuò)大。術(shù)前行B超預(yù)測LC手術(shù)難度有助于醫(yī)師根據(jù)自己的手術(shù)技巧篩選患者，減少手術(shù)并發(fā)癥和中轉(zhuǎn)開腹率。本文預(yù)測手術(shù)難度的符合率為97.34%，對(duì)手術(shù)難度作出了很好的預(yù)測，對(duì)部分B超顯示困難，預(yù)計(jì)手術(shù)困難較大的患者還可以結(jié)合口服膽囊造影、CT來確定手術(shù)適應(yīng)證。決定LC手術(shù)難度最常見的因素是膽囊大小、膽囊壁厚度、膽囊結(jié)石、息肉情況、膽囊三角與膽囊及周圍組織粘連程度。而LC手術(shù)難度直接影響中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率及并發(fā)癥的發(fā)生率。本文患者B超特點(diǎn)顯示：手術(shù)困難組較非手術(shù)困難組膽囊壁厚、膽囊周圍組織粘連較嚴(yán)重，且手術(shù)困難組的中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率及并發(fā)癥的發(fā)生率較非手術(shù)困難組較高。有研究證實(shí)，與術(shù)中轉(zhuǎn)開腹有關(guān)的危險(xiǎn)因素有高齡、男性、上腹部手術(shù)史、糖尿病、急性膽囊炎、膽囊壁厚等[5]。本組資料中，術(shù)前B超預(yù)測手術(shù)困難組中大部分患者具有手術(shù)史、膽囊增大或萎縮、膽囊壁增厚等因素，且術(shù)中證實(shí)了中轉(zhuǎn)開腹率手術(shù)困難組遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非手術(shù)困難組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

本次研究中，術(shù)前B超對(duì)膽囊壁厚度、膽囊周圍情況等的監(jiān)測。結(jié)合本組觀測數(shù)據(jù)分析，手術(shù)困難組和非困難組，膽囊壁厚度均值分別為(3.3±0.62)mm和(2.0±0.56)mm，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而本組術(shù)前通過B超預(yù)測的489例手術(shù)困難患者，術(shù)后有476例也確定為手術(shù)困難者。提示術(shù)前監(jiān)測膽囊壁的厚度，對(duì)于全面了解手術(shù)的難度能夠具有較好的指導(dǎo)性意義。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，手術(shù)困難組，通常膽囊周圍的邊界、解剖結(jié)構(gòu)等直觀因素表現(xiàn)較差，如手術(shù)困難組有Calot三角肥厚或粘連等，該類影響因素是可以直接影響手術(shù)操作者術(shù)中對(duì)于膽囊的分離，并直接影響手術(shù)的進(jìn)程與時(shí)間長短，這與國內(nèi)一些研究結(jié)果一致[6-7]。因此手術(shù)困難組，也出現(xiàn)了較高的并發(fā)癥的發(fā)生率。本資料中手術(shù)困難組和非手術(shù)困難組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.78%(18/476)和1.25%(6/480)，兩組有顯著差異(P＜0.05)?？梢?，B超術(shù)前觀察，對(duì)于較好的防止并發(fā)癥的發(fā)生有較好的指導(dǎo)價(jià)值。

綜上所述，術(shù)前應(yīng)用B超檢查膽囊及其周圍組織機(jī)構(gòu)，并結(jié)合術(shù)中情況和術(shù)后病理可很好的預(yù)測腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的手術(shù)難度[8]，對(duì)于提高LC的成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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