丁偉佳，江樂(lè)文，葉愛(ài)平，陳 茵

（廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院燒傷整形科，廣東深圳 518116）

皮膚是人體最大的保護(hù)器官，各種原因所致的重度、特重度燒傷患者，早期多發(fā)生休克伴全身器官不同程度的損傷，易出現(xiàn)低血容量性休克，并發(fā)全身各系統(tǒng)的病理改變，此類(lèi)患者需要及時(shí)治療，但治療的困難較大，這主要是由于重度燒傷的病情兇險(xiǎn)且變化多端，傷殘率較大，并發(fā)癥多，創(chuàng)面修復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。如何提高燒傷患者的治愈率，減少傷殘程度，成為從事燒傷醫(yī)護(hù)者共同努力的方面。本文通過(guò)分析我院2000年6月～2008年12月收治的120例重度燒傷患者的臨床資料，總結(jié)其治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者120例，均為我院收治的重度燒傷患者，均符合重度燒傷患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中，男76例，女44例；年齡3～72歲，平均 42.4歲；燒傷總面積為（52.4±12.5）%TBSA，Ⅱ、Ⅲ度平均燒傷面積為（15.8±9.5）%TBSA。燒傷原因：火焰燒傷66例，沸液燙傷30例，化學(xué)燒傷12例，合并吸入性損傷12例。入院時(shí)間為傷后2～12 h。傷前并發(fā)慢性支氣管炎33例，冠心病39例，高血壓24例，糖尿病12例。并發(fā)癥：多器官功能衰竭1例，膿毒血癥3例，吸入性損傷26例（重度1例，中度7例，輕度18例），內(nèi)臟并發(fā)癥32例，并發(fā)低血容量休克93例。該組患者中60例在傷后12 h采用基礎(chǔ)治療，設(shè)為對(duì)照組；60例在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用個(gè)體治療和預(yù)防、干預(yù)治療，設(shè)為觀察組。兩組患者在性別、年齡、燒傷面積方面均有可比性（P＞0.05）。

1.2 治療方法

對(duì)照組采用基礎(chǔ)治療。①抗休克治療：快速建立靜脈通道，必要時(shí)靜脈切開(kāi)或深靜脈置管，早期、快速、足量補(bǔ)液。補(bǔ)液公式：Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積（%）×體重（kg）×1.5 ml+生理量=燒傷后第1個(gè)24 h補(bǔ)液量[2]。補(bǔ)液量和速度主要通過(guò)尿量、末梢循環(huán)、心率、血壓等的變化隨時(shí)調(diào)整。積極預(yù)防并發(fā)癥，防治腎、肺、心、肝、腦等重要臟器損傷和糾正水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)。②創(chuàng)面處理：早期不徹底清創(chuàng)，待生命體征基本穩(wěn)定后，盡早進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)。盡早分次切、削痂，行自體郵票狀皮移植或自體微粒皮加大張異體皮移植，盡早封閉創(chuàng)面。③抗感染：傷后早期、短程應(yīng)用高效抗生素泰能，積極預(yù)防和控制感染。④早期胃腸營(yíng)養(yǎng)：患者休克期給予流質(zhì)半量飲食或早期置入十二指腸管，以經(jīng)胃腸道營(yíng)養(yǎng)為主，口服大黃等預(yù)防消化道應(yīng)激性潰瘍出血。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用以下方法治療。①預(yù)防治療：盡早預(yù)防多器官功能損傷，重點(diǎn)保護(hù)心臟、腎臟、胃腸道等臟器功能；盡早進(jìn)行胃腸道營(yíng)養(yǎng)支持，入院后即置入十二指腸管，與滴入能全力營(yíng)養(yǎng)液為主；早期氣管切開(kāi)，對(duì)頭面部嚴(yán)重?zé)齻鞍橛形胄該p失的患者盡早行氣管切開(kāi)，結(jié)合氣道濕化，霧化、纖維支氣管鏡氣道灌洗等治療；創(chuàng)面早期干預(yù)，Ⅲ度為主的患者，在生命體征穩(wěn)定下，盡可能在休克期或傷后3d行切痂、自體微粒皮加大張異體皮移植術(shù)，Ⅱ度為主的患者，傷后盡早采用燒傷濕性療法處理創(chuàng)面，力爭(zhēng)創(chuàng)面能夠原位再生修復(fù)；盡早預(yù)防瘢痕增生及瘢痕攣縮，早期功能康復(fù)鍛煉；運(yùn)用生長(zhǎng)激素、胸腺肽、蓉生靜丙以提高機(jī)體代謝能力及免疫力。②個(gè)體化治療：根據(jù)每個(gè)患者的身體狀況、年齡、職業(yè)、性別、病情等，評(píng)估全身情況，進(jìn)行有針對(duì)性的治療。

1.3 觀察項(xiàng)目

記錄兩組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間、多器官功能不全（MOD）、肺部感染、并發(fā)癥、休克及死亡傷殘的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

觀察組的創(chuàng)面愈合時(shí)間、MOD、肺部感染、并發(fā)癥、休克及死亡傷殘的例數(shù)顯著少于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療情況比較（例）Tab.1 Comparison of the treatment in twogroups(case)

3 討論

開(kāi)展休克期大面積切痂自異體皮植皮術(shù)具有重要的臨床意義。本組資料表明開(kāi)展燒傷休克期切痂植皮對(duì)預(yù)防膿毒血癥有重要意義。燒傷創(chuàng)面是全身性感染的重要途徑，開(kāi)始僅為局部感染，如不及時(shí)清除壞死組織、封閉創(chuàng)面，當(dāng)痂下組織菌量超過(guò)105 cfu/g，便可發(fā)展成創(chuàng)面膿毒癥。因此，在控制燒傷休克的前提下，對(duì)大面積Ⅲ度燒傷創(chuàng)面及時(shí)切痂植皮是預(yù)防膿毒血癥的重要措施。

重度燒傷患者的治療難度較大，其治療的關(guān)鍵在于早期充分有效的體液復(fù)蘇、胃腸道營(yíng)養(yǎng)、創(chuàng)面的封閉以及多器官功能的保護(hù)[3-5]。這是由于胃腸道營(yíng)養(yǎng)有助于促進(jìn)患者的康復(fù)，創(chuàng)面的封閉，有利于降低患者全身性感染和重要臟器并發(fā)癥的危險(xiǎn)，早期補(bǔ)液有助于各器官足夠的供血供氧，重要臟器功能的維護(hù)和原發(fā)疾病的治療又是患者早日康復(fù)的基礎(chǔ)。本文中觀察組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)個(gè)體化原則進(jìn)行治療，更注重對(duì)預(yù)防治療，如：盡早進(jìn)行胃腸道營(yíng)養(yǎng)、早期氣管切開(kāi)、盡早預(yù)防多器官功能損傷、盡早處理創(chuàng)面，預(yù)防瘢痕增生及瘢痕攣縮，結(jié)果表明，觀察組患者在創(chuàng)面愈合時(shí)間、MOD、肺部感染、并發(fā)癥、休克及死亡傷殘的例數(shù)顯著少于對(duì)照組（P<0.05）。本結(jié)果表明，在重度燒傷的治療過(guò)程中，應(yīng)做到整體治療、個(gè)體治療和預(yù)防治療相統(tǒng)籌兼顧，這對(duì)于減少患者的并發(fā)癥和死亡率有重要的作用。

[1]黎鰲.燒傷治療學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:14,433.

[2]肖魚(yú)重,蔣云祥.老年重度燒傷18例救治體會(huì)[J].臨床軍醫(yī)雜志,2007,35(1):155.

[3]楊喜明,張宏峰.重度及特重度燒傷311例臨床分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2009,38(7):918-919.

[4]陳旭林,郭峰,王永杰,等.燒傷總面積≥80%且Ⅲ度燒傷面積≥500%的特重度燒傷54例救治分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(11):19-20,25.

[5]范毅.心理護(hù)理干預(yù)對(duì)重度燒傷患者的臨床影響[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2010,17(12):89-90.