喬金榮，王淑榮，姜亞民

（江蘇省徐州精神病院，江蘇徐州 221006）

精神分裂癥是一種慢性疾病，病因不明，具有病程長(zhǎng)、進(jìn)展緩慢和高致殘率等特點(diǎn)，大多數(shù)走向慢性、衰退。主要臨床表現(xiàn)為思維貧乏、情感淡漠、意志行為減退、動(dòng)作遲緩和社會(huì)退縮，這些癥狀稱為陰性癥狀[1]。此類患者住院時(shí)間長(zhǎng)，社會(huì)功能明顯減退，對(duì)外界環(huán)境的興趣喪失，主動(dòng)性缺乏，順從，不能表達(dá)感受，個(gè)人習(xí)慣、修飾及一般生活標(biāo)準(zhǔn)退化?？咕癫∷幬飳?duì)陰性癥狀改善不明顯的情況下，為探討陽(yáng)性強(qiáng)化療法在慢性精神分裂癥中的康復(fù)療效，筆者對(duì)60例慢性精神分裂癥患者進(jìn)行了系統(tǒng)的陽(yáng)性強(qiáng)化療法治療，以探討陽(yáng)性強(qiáng)化療法對(duì)慢性精神分裂癥患者的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年2月～2008年10月，共收集符合入組條件的住院慢性精神分裂癥患者60例。全部為男性患者，年齡25～57歲，平均（40.2±11.0）歲；病程 5～27年，平均（17.3±5.7）年；在我院住院1～7次。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

60例患者經(jīng)臨床精神科醫(yī)師診斷均符合：①《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》（第3版）中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。②病程≥5年。③無(wú)嚴(yán)重軀體疾病，無(wú)明顯的錐體外系反應(yīng)。④目前病情基本穩(wěn)定，無(wú)明顯陽(yáng)性癥狀。⑤患者或監(jiān)護(hù)人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他精神疾病。②有腦器質(zhì)性疾病、嚴(yán)重軀體疾病、精神活性物質(zhì)濫用及智能障礙的患者。

1.3 方法

患者住院后首先服用抗精神病藥物，在病情穩(wěn)定2個(gè)月后入組。入組后只維持原有藥物，劑量一般不作較大調(diào)整且不合并其他治療的基礎(chǔ)上，對(duì)其實(shí)施陽(yáng)性強(qiáng)化療法。在陽(yáng)性強(qiáng)化療法前后采用陰性癥狀量表（SANS）[3]，護(hù)士用住院患者觀察量表（NOSIE）[3]進(jìn)行評(píng)估。針對(duì)患者具體行為（起床、洗漱、進(jìn)食、服藥、睡眠、娛樂(lè)、擦桌子、拖地、洗刷餐具）制訂評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和等級(jí)，并向患者詳細(xì)說(shuō)明，以患者洗漱為例，采用0～3分四級(jí)評(píng)分：如自行洗漱評(píng)3分，需護(hù)士督促洗漱評(píng)2分，需再三督促才洗漱評(píng)1分，拒絕洗漱評(píng)0分。每天進(jìn)行評(píng)分，每周公布得分，根據(jù)相應(yīng)的等級(jí)，當(dāng)場(chǎng)給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)，如水果、香煙以及生活用品，并給予表?yè)P(yáng)、贊許、不定期組織外出活動(dòng)。對(duì)不良行為予以扣分，減少或無(wú)實(shí)物發(fā)放，鼓勵(lì)其改正。幫助患者樹(shù)立對(duì)疾病康復(fù)的信心，以及維持用藥的意義，培養(yǎng)患者良好的心理素質(zhì)，做到自強(qiáng)、自立，樹(shù)立樂(lè)觀向上的人生觀、價(jià)值觀。

1.4 評(píng)定方法

患者均繼續(xù)延用原抗精神病藥物，同時(shí)采用陽(yáng)性強(qiáng)化療法為治療措施，進(jìn)行6個(gè)月的觀察，在陽(yáng)性強(qiáng)化療法治療前、治療6個(gè)月后分別由兩名經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的精神科醫(yī)師（負(fù)責(zé)SANS）及四名護(hù)士（負(fù)責(zé)NOSIE）進(jìn)行SANS，NOSIE量表的評(píng)定。具體評(píng)定方法：①SANS共有24個(gè)項(xiàng)目5個(gè)分量表，分別為情感平淡、思維貧乏、意志缺乏、興趣及社交缺乏、注意障礙；每個(gè)項(xiàng)目得分從0（無(wú)）～5（嚴(yán)重），分值越高，表示患者陰性癥狀越嚴(yán)重。②NOSIE，該量表共有30個(gè)項(xiàng)目分7項(xiàng)因子，即社會(huì)能力、社會(huì)興趣、個(gè)人衛(wèi)生、激惹、精神病表現(xiàn)、遲滯、抑郁，每個(gè)項(xiàng)目按出現(xiàn)的頻度分為0～4分的5級(jí)評(píng)分；根據(jù)上述各因子分的結(jié)果，再計(jì)算出總積極因素分、總消極因素分，總積極因素為社會(huì)能力、社會(huì)興趣、個(gè)人衛(wèi)生因子分總和；總消極因素為激惹、精神病表現(xiàn)、遲滯、抑郁因子分之和。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)。 P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

陽(yáng)性強(qiáng)化療法治療前、治療6個(gè)月SANS、NOSIE結(jié)果分析見(jiàn)表1、2。由表1可知，陽(yáng)性強(qiáng)化療法治療6個(gè)月后各因子分值均有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。由表2可知，陽(yáng)性強(qiáng)化療法治療6個(gè)月后總積極因素因子分值上升，總消極因素分值下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 陽(yáng)性強(qiáng)化療法前后SANS評(píng)分比較（±s，n=60）Tab.1 Comparison of the SANS scores before and after positive reinforcement therapy(±s,n=60)

表1 陽(yáng)性強(qiáng)化療法前后SANS評(píng)分比較（±s，n=60）Tab.1 Comparison of the SANS scores before and after positive reinforcement therapy(±s,n=60)

P值t值項(xiàng)目 治療前8.66±1.25 13.64±1.26 10.17±1.47 10.29±1.21 9.27±2.35 53.13±3.77情緒平淡思維貧乏意志缺乏興趣缺乏注意障礙總分治療后6.35±2.47 11.41±1.01 9.61±1.27 6.74±1.34 8.46±2.71 41.27±2.87 5.24 7.31 6.97 6.76 3.42 10.76＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

表2 陽(yáng)性強(qiáng)化療法前后NOSIE評(píng)分比較（±s，n=60）Tab.2 Comparison of the NOSIE scores before and after positive reinforcement therapy(±s,n=60)

表2 陽(yáng)性強(qiáng)化療法前后NOSIE評(píng)分比較（±s，n=60）Tab.2 Comparison of the NOSIE scores before and after positive reinforcement therapy(±s,n=60)

項(xiàng)目 治療前36.28±11.32 73.67±15.67 112.33±8.27 t值P值總積極因素總消極因素總分治療后64.79±15.71 34.72±6.33 93.41±2.36 6.37 4.71 3.40＜0.01＜0.01＜0.01

慢性精神分裂癥患者雖然在住院過(guò)程中接受常規(guī)抗精神病藥物治療，療效卻不顯著，有的殘留精神癥狀，思維貧乏、情感淡漠、意志行為減退、孤僻內(nèi)向、社會(huì)功能嚴(yán)重受損，往往成為精神殘疾，導(dǎo)致衰退而無(wú)法回歸社會(huì)。多數(shù)患者需要長(zhǎng)期甚至終生治療?？咕癫∷幬镫m然能有效地控制陽(yáng)性癥狀，但對(duì)精神分裂癥的陰性癥狀及社會(huì)功能缺損效果不明顯。隨著社會(huì)的進(jìn)步，科學(xué)的發(fā)展，慢性精神分裂癥的康復(fù)問(wèn)題越來(lái)越得到人們的重視，并采取了多種治療方法，也取得了一定的療效。

陽(yáng)性強(qiáng)化療法是行為治療的重要組成部分，是在斯金納操作條件反射基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)出來(lái)的行為矯正技術(shù)[4]。陽(yáng)性強(qiáng)化療法作為一種矯正手段是用來(lái)提高正性行為的出現(xiàn)頻率，降低負(fù)性行為的發(fā)生頻率，一旦正性行為出現(xiàn)，便對(duì)之進(jìn)行強(qiáng)化，這樣就可以提高正性行為的發(fā)生頻率[5]。

精神分裂癥患者的康復(fù)過(guò)程實(shí)際上是社會(huì)適應(yīng)的過(guò)程，良好的刺激和訓(xùn)練是保護(hù)和促進(jìn)大腦恢復(fù)功能正常的必要條件。在不排除藥物治療的同時(shí)，對(duì)患者的積極行為實(shí)施陽(yáng)性強(qiáng)化，能夠調(diào)動(dòng)患者的潛能，提高患者的自我護(hù)理水平，整體活動(dòng)水平，淡漠行為減輕。逐步糾正患者生活懶散、被動(dòng)行為，延緩患者精神衰退。該行為療法簡(jiǎn)單易行，患者得到鼓勵(lì)，提高參與的積極性，對(duì)精神分裂癥患者陰性癥狀的改善、社會(huì)能力、社會(huì)興趣、個(gè)人生活自理能力的提高、抑郁情緒、淡漠和遲緩行為的緩解等都有明顯的效果。

本研究結(jié)果表明，對(duì)60例慢性精神分裂癥患者采用陽(yáng)性強(qiáng)化療法后，經(jīng)過(guò)6個(gè)月的觀察，SANS總分及各因子分均明顯低于治療前，NOSIE總分及總消極因素因子分值下降，總積極因素因子分值明顯上升。說(shuō)明陽(yáng)性強(qiáng)化療法對(duì)減輕患者精神衰退有明顯效果，從而提高患者的生活質(zhì)量，對(duì)慢性精神分裂癥的康復(fù)起到積極作用。

在實(shí)施陽(yáng)性強(qiáng)化療法過(guò)程中，護(hù)士是這種治療的主體，是陽(yáng)性強(qiáng)化療法的組織者和執(zhí)行者。通過(guò)實(shí)施陽(yáng)性強(qiáng)化訓(xùn)練，一方面密切了護(hù)患關(guān)系，強(qiáng)化了“以患者為中心”的觀念，提高了患者及家屬的滿意度，另一方面也提高了護(hù)士業(yè)務(wù)技能，通過(guò)對(duì)患者的行為評(píng)估分析及制訂、采取相應(yīng)的強(qiáng)化措施，鍛煉了護(hù)士，促使護(hù)士自覺(jué)學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)技能，從而提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和護(hù)理管理水平，推動(dòng)了功能制護(hù)理模式向整體護(hù)理模式的真正轉(zhuǎn)變。

[1]沈漁邨.精神病學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:508.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神分會(huì).中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].3版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:75-78.

[3]張明園.精神科評(píng)定量表手冊(cè)[M].長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1998:94-101,214-223.

[4]袁清秋.醫(yī)用心理學(xué)[M].南京:東南大學(xué)出版社,1991:160-167.

[5]馬瑩,顧瑜琦.心理咨詢技術(shù)與方法[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:49.