王桂杰 盧正斌 樸香蘭

我科2009年開(kāi)展骨科手術(shù)中神經(jīng)阻滯麻醉的鎮(zhèn)靜與遺忘共120例。在四肢骨科手術(shù)中神經(jīng)阻滯麻醉和椎管內(nèi)麻醉因操作簡(jiǎn)便，對(duì)機(jī)體生理機(jī)能干擾小而普遍應(yīng)用。但因患者清醒，麻醉前的緊張、恐懼和手術(shù)中知曉，均可引起一系列的病理生理變化，所以消除患者對(duì)手術(shù)的不良記憶尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行四肢手術(shù)的患者120例，年齡在15～60歲，體重40～80 kg。術(shù)前無(wú)心肝腎功能不良，無(wú)精神異常，無(wú)記憶、智力、聽(tīng)力和視力障礙。

1.2 麻醉方法 患者入室后隨機(jī)分為兩組:咪唑安定組(A組)，對(duì)照組為不給任何鎮(zhèn)靜藥組(B組)。A組，麻醉前靜脈注射咪唑安定0.04 mg/kg;3 min后進(jìn)行麻醉操作。麻醉成功后測(cè)試麻醉平面及麻醉效果完善。A組靜脈持續(xù)泵入咪唑安定0.05 mg/(kg·h)，維持術(shù)中鎮(zhèn)靜，所有手術(shù)患者手術(shù)過(guò)程均經(jīng)面罩吸氧。

術(shù)中鎮(zhèn)靜程度以O(shè)AA/S評(píng)分判斷［1］見(jiàn)表1。術(shù)后24h調(diào)查遺忘情況:(1)麻醉操作過(guò)程;(2)器械操作聲及醫(yī)務(wù)人員對(duì)話;(3)肢體牽引。按上述遺忘程度分為:自行正確回憶為不產(chǎn)生遺忘;經(jīng)提示部分回憶為不全遺忘;經(jīng)提示也不能回憶為完全遺忘。

1.3 監(jiān)測(cè) 術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均血壓(MBP)和SpO2，直至清醒。術(shù)中鎮(zhèn)靜程度每15 min觀察一次，對(duì)于A組中，沒(méi)有困倦且反應(yīng)敏捷者，加快咪唑安定輸入速度為0.08 mg/(kg·h)，對(duì)問(wèn)題沒(méi)有反應(yīng)且入睡后喚醒困難者，則暫停靜脈注射或減慢咪唑安定的靜脈注射速度，確保鎮(zhèn)靜評(píng)分達(dá)到3～4分。術(shù)畢以患者能夠談話自如為完全清醒指征。術(shù)中24 h隨訪患者，評(píng)價(jià)術(shù)中遺忘程度。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、體重、局麻藥用量均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(分)

A組患者均無(wú)恐懼感，術(shù)中、術(shù)后無(wú)惡心嘔吐、呼吸不暢等并發(fā)癥。MBP、SBP、DBP、HR和SpO2均在正常范圍之內(nèi)，但A組MBP、HR較麻醉前均有下降;B組HBP、HR呈上升趨勢(shì)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

術(shù)后24 h隨訪患者對(duì)麻醉和手術(shù)的記憶情況。A組中有3例患者經(jīng)提示可部分回憶麻醉體位、手術(shù)片段，22例患者經(jīng)反復(fù)提示也不能對(duì)麻醉和手術(shù)產(chǎn)生回憶，無(wú)1例患者能自行正確回憶，完全遺忘率為0;B組全部病例在術(shù)畢及術(shù)后24 h對(duì)麻醉操作過(guò)程、醫(yī)務(wù)人員對(duì)話、器械操作過(guò)程、醫(yī)務(wù)人員對(duì)話、器械操作聲及肢體牽引可清楚回憶，其中有1例因?qū)︶t(yī)護(hù)人員對(duì)話產(chǎn)生錯(cuò)誤理解，引起了醫(yī)療糾紛。

3 討論

在局部麻醉、椎管內(nèi)麻醉中應(yīng)用咪唑安定鎮(zhèn)靜對(duì)患者的心理健康和生理健康有良好的保護(hù)作用，使手術(shù)過(guò)程更舒適，從而大大提高了醫(yī)療質(zhì)量。手術(shù)前患者常由恐懼和焦慮造成交感神經(jīng)興奮和血液鐘兒茶酚胺分泌增加，致使心率增快、血壓升高、血糖上升、痛閾降低。術(shù)中知曉更加重了患者的心理負(fù)擔(dān)和手術(shù)恐懼。所以兩組患者在MBP和HR的比較上，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。過(guò)去常用的鎮(zhèn)靜藥物雖然多，但手術(shù)鐘鎮(zhèn)靜深度不易掌握，患者術(shù)后嗜睡，不能消除患者對(duì)麻醉和手術(shù)的不良記憶。而微量持續(xù)應(yīng)用咪唑安定的方法，避免了間斷給藥時(shí)血藥濃度的波動(dòng)［2］，大大克服了過(guò)去用藥和方法上的缺點(diǎn)，成為現(xiàn)代麻醉技術(shù)的重要特征之一。

咪唑安定起效迅速、平穩(wěn)，半衰期短(1.5～2.5 h)，消除半衰期為安定的1/10，而且具有明顯的鎮(zhèn)靜和順應(yīng)性遺忘作用［3］，是消除患者術(shù)中記憶，解決患者心理應(yīng)激，使之平穩(wěn)的渡過(guò)圍術(shù)期的理想藥物。咪唑安定與其他靜脈麻醉藥和鎮(zhèn)靜藥物相比，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響輕微，雖然對(duì)呼吸有一定的抑制，但在鎮(zhèn)靜劑量下，對(duì)動(dòng)脈SpO2的影響不大［3］，可以普遍推廣使用。

［1］聶煌，吳群林，楊超，等.咪唑安定靶控輸注時(shí)鎮(zhèn)靜深度的預(yù)測(cè).臨床麻醉學(xué)雜志，2002，18:590.

［2］王若松.靶控輸注的理論和實(shí)踐.臨床麻醉學(xué)雜志，1999，15:336.

［3］趙銀荃，薛榮亮，馬宏鐘，等.鎮(zhèn)靜劑量下咪唑安定和地西泮對(duì)硬膜外麻醉手術(shù)患者血糖和皮質(zhì)醇的對(duì)比觀察.臨床麻醉學(xué)雜志，2002，18:379.