黃新鋒 譚婉文 譚美儀 辛儉

糖尿病患者機(jī)體防御能力差，合并膿毒癥后果十分嚴(yán)重，治療不當(dāng)將出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥?，F(xiàn)將我院2006～2009年26例患者治療情況回顧如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 26例患者，男16例，女10例;年齡57～78歲;感染原因有皮膚軟組織感染、壞死性筋膜炎、燒(燙)傷合并感染等;26例入院后即符合膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。隨機(jī)分成兩組:CVVH組(14例)和對(duì)照組(12例)，入院時(shí)情況見表1。

表1 患者基本情況(例，%)

1.2 外科常規(guī)綜合治療 兩組均采用常規(guī)治療，包括:①清創(chuàng)、引流;②糾正休克;③防治高鉀血癥，糾正代謝性酸中毒;④保護(hù)腎功能，應(yīng)用利尿劑，有透析指征者行血液透析;⑤控制感染等。

1.3 CVVH方法 CVVH組患者在接受上述治療(除血透外)的同時(shí)，入院后經(jīng)補(bǔ)充血容量即加用CVVH治療。進(jìn)行中心靜脈置入雙腔管建立血管通路，使用Baxter BM25連續(xù)性靜-靜脈血液凈化系統(tǒng)，置換液配方參照南京軍區(qū)總醫(yī)院配方，置換液總量48～60 L/次，置換液流量2000～3000 ml/h，均以前稀釋方式輸入，持續(xù)12～24 h，血流量120～200 ml/min，根據(jù)每例患者的具體病情調(diào)整超濾量。每例患者治療2～4次，待病情穩(wěn)定改用常規(guī)血透，治療前及治療3 d、7 d后分別取血標(biāo)本。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄每次治療前后的超濾量和每日出入量，定期檢測(cè)患者尿量、WBC、Scr、BUN、K+、TNF、IL-1、LPS 濃度。

2 結(jié)果

CVVH對(duì)糖尿病合并膿毒癥的治療作用:隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組患者血白細(xì)胞、鉀離子、Scr、BUN、TNF-α、IL-l濃度均有降低，但CVVH組降低更快、更明顯(P＜0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者治療后比較±s)

表2 兩組患者治療后比較±s)

注:CVVH治療3 d與治療前比較:P＜0.05;CVVH治療7 d后與治療前比較:P＜0.05;CVVH組與對(duì)照組對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)比較:P＜0.05

組別 時(shí)間 尿量(ml/24h)血白細(xì)胞(109/L)血肌酐(μmol/L)尿素氮(mmol/L)血鉀(mmol/L)TNF-α(ng/L)IL-1(ng/L)LPS(EU/L)CVVH組 治療前 523±56 17.6±0.7 356±26 22.2±1.7 5.7±0.4 1301±451 67.6±6.2 1.48±0.54 3 d后 1043±89 11.5±0.3 188±13 12.5±1.5 4.2±0.4 927±146 32.4±9.5 0.97±0.39 7 d后 1241±65 10.3±0.3 134±17 10.1±1.3 4.0±0.3 831±46 22.4±8.5 0.86±0.28對(duì)照組 治療前 590±55 17.3±0.2 324±25 21.4±1.6 5.8±0.3 1415±523 65.9±7.5 1.37±0.68 3 d后 800±56 16.7±0.4 288±21 18.9±1.7 5.1±0.2 1221±134 49.5±8.7 1.29±0.43 7 d后 1189±61 12.8±0.5 156±23 11.9±1.5 4.2±0.2 1021±115 35.9±9.5 1.17±0.39

3 討論

糖尿病患者防御機(jī)能顯著下降，容易并發(fā)感染，且感染難于控制，能在短期內(nèi)發(fā)展成膿毒癥，導(dǎo)致膿毒性休克、急性腎功能衰竭(ARF)、MODS等致死性并發(fā)癥［2］。膿毒癥發(fā)生原因認(rèn)為是一系列炎性介質(zhì)導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)失控的臨床表現(xiàn)，而內(nèi)毒素是膿毒癥機(jī)體炎癥反應(yīng)的主要因素。內(nèi)毒素除本身的毒性外，可以刺激多種細(xì)胞、補(bǔ)體產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，包括小分子蛋白質(zhì) (如LPS、TNF、IL-1)和氧自由基、一氧化氮等，這些炎性介質(zhì)又可以相互介導(dǎo)，擴(kuò)大炎癥反應(yīng)，甚至失去控制，最終導(dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)［3］。因此炎癥介質(zhì)反應(yīng)放大和自身正反饋反應(yīng)，是膿毒癥發(fā)生、發(fā)展的主要機(jī)制之一。膿毒癥的治療，除早期液體復(fù)蘇、清除壞死組織和抗生素治療等措施外，有效地控制或減輕病原菌及其產(chǎn)物介導(dǎo)的炎性介質(zhì)產(chǎn)生及釋放，對(duì)緩解膿毒癥的危害起積極作用。CVVH能在短時(shí)間內(nèi)有效清除炎性介質(zhì)，迅速改善生命體征，減少并發(fā)癥，降低病死率。CVVH對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)影響較小，容易控制液體平衡，適合重癥患者［4］。CVVH組相關(guān)炎性介質(zhì)顯著降低，提高救治成功率，明顯縮短病程。糖尿病晚期多合并糖尿病腎病，合并膿毒癥時(shí)進(jìn)行CVVH治療需盡早進(jìn)行，減少膿毒癥對(duì)腎功能的損害。CVVH組炎癥介質(zhì)的消減在治療后期與對(duì)照組差別縮小，可見無須持續(xù)進(jìn)行CVVH治療，在生命征平穩(wěn)可轉(zhuǎn)為血液透析。

［1］Dellinger RP，Levy MM，Carlet JM，et al.Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008.Crit Care Resusc，2008，36:296-327.

［2］孫磊，陳麗.糖尿病并發(fā)感染的機(jī)制.山東醫(yī)藥，2004，44(13):57.

［3］趙華，徐文達(dá).連續(xù)性血液凈化技術(shù)在治療危重病中的體會(huì).中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，16(11):698.

［4］孫海寧.血液凈化技術(shù)與膿毒癥治療.黑龍江醫(yī)學(xué)，2009，33(1):38-40.