劉曉慧

小兒呼吸道由于異物的堵塞和刺激，常見缺氧、氣道痙攣、呼吸困難，重者處于嚴(yán)重窒息狀態(tài)。盡管纖維支氣管鏡可用于診斷和部分病例的異物取出，但大部分病例需要硬質(zhì)支氣管鏡取出異物。術(shù)中憋氣、氣道痙攣時(shí)有發(fā)生，甚至可導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧，危及生命［1］。術(shù)中除了要有良好鎮(zhèn)靜、肌肉松馳、抑制咽喉和咳嗽反射之外，更主要的是保證呼吸道通暢不發(fā)生缺氧而致死。我院2007～2010年共收治68例小兒氣管異物，現(xiàn)就麻醉處理體會(huì)報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料 68例氣管、支氣管異物患兒，男42例，女26例，最大年齡7歲、最小年齡8個(gè)月，其中1歲以內(nèi)26例，1～2歲12例，2～3歲8例，3～9歲12例。入手術(shù)室時(shí)異物吸入最長(zhǎng)時(shí)間約15 d，最短10余min。吸入的異物有:花生米、瓜子、筆帽、玩具等。入手術(shù)室明顯紫紺達(dá)18例，呼吸困難、意識(shí)淡漠、發(fā)紺的危重病例3例。

1.2 方法 術(shù)前心率大于100次/min的患兒均不用術(shù)前藥。患兒入手術(shù)室后，按撫在手術(shù)臺(tái)上。立即行面罩吸純氧，同時(shí)監(jiān)護(hù)生命體征:SPO2、ECG，開放靜脈。待患兒血氧飽和度升高后，靜脈注射氯胺酮1～2 mg/kg?；純喝胨?，將肩部墊起頭略后仰，以保持呼吸道通暢。A組:緩慢靜脈注射氯胺酮2 mg/kg，必要時(shí)術(shù)中追加氯胺酮1 mg/kg;B組:緩慢靜脈注射丙泊酚2 mg/kg、芬太尼2 μg/kg，保留自主呼吸，不作氣管插管，必要時(shí)術(shù)中追加丙泊酚1 mg/kg;C組:麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射芬太尼2 μg/kg、維庫(kù)溴銨1 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg，行氣管插管，術(shù)中用微量泵持續(xù)靜脈注射丙泊酚6 mg/(kg·h)作麻醉維持。術(shù)畢，不刺激患兒，待患兒蘇醒后，拔除氣管插管，送回病房。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中 SPO2，將 SPO2分為四級(jí):Ⅰ級(jí)，優(yōu)，SPO296～100%;Ⅱ級(jí)，良，SPO291～95%;Ⅲ級(jí)，可，SPO286～90%;Ⅳ級(jí)，差，SPO285% 以下。蘇醒時(shí)間(手術(shù)結(jié)束至蘇醒時(shí)間)，以呼喊或/和輕拍患兒肩膀后能睜眼為標(biāo)準(zhǔn)。出室時(shí)間(手術(shù)結(jié)束至患兒離開手術(shù)室時(shí)間)，出室標(biāo)準(zhǔn)為患兒能說(shuō)出自己名字或哭鬧明顯，生命體征平穩(wěn)，不吸氧情況下SPO2≥96%。

2 結(jié)果

三組患兒性別、年齡、體質(zhì)量比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A組中4例發(fā)生喉痙攣、缺氧，改用氣管插管全麻，余下7例完成手術(shù)，但術(shù)中SPO2均下降至90% 以下，經(jīng)面罩加壓給氧后緩解;B組中5例SPO2下降至90% 以下，經(jīng)面罩加壓給氧后緩解;C組順利完成手術(shù)。三組中，手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P＞0.05);蘇醒時(shí)間和出室時(shí)間比較B組顯著縮短(P＜0.05);其余各項(xiàng)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 三組觀察指標(biāo)比較±s)

表1 三組觀察指標(biāo)比較±s)

注:分別與A組和C組比較，*P＜0.05

分組 例數(shù) 成功例數(shù) 成功率(%)術(shù)中SPO2 96～100% 91～95% 86～90% 86%以下手術(shù)時(shí)間(min)蘇醒時(shí)間(min)出室時(shí)間(min)A 22 14 64 27%(6/22) 73%(16/22)15.4±9.6 36.2±12.4 62.6±10.4 B 26 26 100 31%(8/26) 31%(8/26) 31%(8/26) 7%(2/26) 9.1±6.4 19.8±4.2 39.8±10.8 C 20 20 100 100%(20/20)9.6±4.1 35.6±4.7 57.9±4.5

3 討論

小兒氣管異物是小兒急癥之一，手術(shù)時(shí)間短。而手術(shù)時(shí)小兒的躁動(dòng)易造成取異物困難［2］，咽喉部迷走神經(jīng)豐富，而小兒的呼吸、循環(huán)代償能力較差，對(duì)缺氧的耐受性差，所以在置入氣管鏡的刺激下極易致喉痙攣、氣管痙攣、屏氣、呼吸暫停，甚至心跳驟停等。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)、作好搶救準(zhǔn)備。取異物操作與麻醉通氣共用一氣道，因此氣管異物取出術(shù)麻醉有較高的風(fēng)險(xiǎn)性，如何選擇安全的麻醉方法，保證患兒充分供氧，最大限度地抑制咽喉及氣管對(duì)置入氣管鏡的不良反應(yīng)，是氣道異物取出術(shù)麻醉處理的關(guān)鍵。氯胺酮或γ羥基丁酸鈉麻醉是最常用的氣道取異物麻醉方法，具有下頜松弛、對(duì)呼吸干擾小，但不能消除氣道保護(hù)性反射［3］。氯胺酮雖可使患兒快速鎮(zhèn)靜，但不抑制咽喉反射，并使喉頭應(yīng)激性增強(qiáng)，使咽反射亢進(jìn)，置鏡時(shí)發(fā)生屏氣、發(fā)紺等問(wèn)題，特別是并發(fā)呼吸道炎癥的患兒或術(shù)前阿托品應(yīng)用不及時(shí)麻醉后更易出現(xiàn)支氣管痙攣。異丙酚是一種新型快效、短效靜脈麻醉藥，起效快，麻醉后蘇醒迅速平穩(wěn)，無(wú)精神癥狀，極少引起術(shù)后惡心嘔吐［4］。異丙酚還具有擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用，能有效的保護(hù)氣道，減少支氣管痙攣發(fā)生率。但術(shù)中部分患兒(38%)SPO2下降至90%以下，且仍有可能發(fā)生喉痙攣，當(dāng)發(fā)生喉痙攣時(shí)，加深麻醉，必要時(shí)面罩加壓給氧常能終止喉痙攣，如喉痙攣不緩解，仍須應(yīng)用肌松藥，增加了患兒術(shù)中缺氧的危險(xiǎn)性。氣管插管組術(shù)中血氧飽和度達(dá)100%，其麻醉恢復(fù)較慢的原因可能與使用肌松劑有關(guān)，但氣管插管避免了食管鏡對(duì)小兒氣管的壓迫，可安全有效地進(jìn)行氣道管理，保證了呼吸的通暢、平穩(wěn)，為手術(shù)提供了良好的肌松，防止喉痙攣的發(fā)生，患兒無(wú)缺氧發(fā)生，且鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛完全，血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定，滿足手術(shù)要求。

綜上所述，氣管插管下丙泊酚復(fù)合芬太尼靜脈麻醉應(yīng)用于小兒食管異物取出術(shù)安全有效。

［1］成立民.小兒氣管異物取出術(shù)的麻醉處理.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，29(15):1824-1825.

［2］夏鯤鵬.七氟醚用于小兒氣管異物取出術(shù)的麻醉處理體會(huì).職業(yè)與健康，2005，21(11):1817-1818.

［3］唐從林，毛豐.小兒氣管異物取出術(shù)的麻醉方法與體會(huì).醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2009，22(4):450-451.

［4］殷裕雄，耿智隆，汪惠文.異丙酚在小兒氣管異物取出術(shù)中的應(yīng)用.西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2009，30(2):139-140.