桂琦 徐澄澄 于世英

作者單位：430030 武漢，華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院腫瘤科（桂琦，于世英），華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院普胸外科（徐澄澄）（通訊作者：于世英，E-mail: syyu@tjh.tjmu.edu.cn）

1 病史簡(jiǎn)介

患者女性，36歲，2004年8月體檢發(fā)現(xiàn)右肺近肺門(mén)處一小結(jié)節(jié)（圖1）， 2005年4月患者在當(dāng)?shù)匦惺中g(shù)切除，術(shù)后診斷為右肺中低分化鱗癌pT2N0M0，行紫杉醇加順鉑方案化療6個(gè)周期，后自服中藥治療，定期復(fù)查未見(jiàn)明顯病變進(jìn)展。2009年4月發(fā)現(xiàn)雙乳包塊，于當(dāng)?shù)匦邪鼔K切除術(shù)，術(shù)后病檢送至多家醫(yī)院會(huì)診，結(jié)果均為皮膚汗腺來(lái)源腫瘤。2009年7月，出現(xiàn)上腹部不適及顏面部皮疹，并出現(xiàn)右鎖骨上及耳后下質(zhì)硬腫大淋巴結(jié)，腹部CT示肝占位性病變（圖1）?；颊呒韧鶡o(wú)吸煙病史，患者母親于1年前診斷為肺鱗癌骨轉(zhuǎn)移。

2 輔助檢查

入我院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)、生化常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物CEA、NSE、CA15-3均未見(jiàn)異常。骨掃描未見(jiàn)明顯異常。行頭部磁共振發(fā)現(xiàn)腦多發(fā)占位病變，考慮為腦轉(zhuǎn)移（圖1）。會(huì)診外院腹部CT示右肝前下段結(jié)節(jié)，多為轉(zhuǎn)移性腫瘤，雙腎多個(gè)小占位，考慮錯(cuò)構(gòu)瘤。

3 病理

2009年4月乳腺包塊外院病檢結(jié)果為（乳腺）皮膚良性腫瘤，傾向透明細(xì)胞汗腺瘤，免疫組化：CK少數(shù)腺體（+），Calponin（-），S-100（-），P63（-），Ki67＜2%（+），SMA部分（+），CK5/6（-），ER（-）。送檢肺及乳腺手術(shù)后病檢切片于我院病理科會(huì)診，病檢結(jié)果（右肺）典型類(lèi)癌伴（乳腺）轉(zhuǎn)移，免疫組化：Syn（+）CD56（+） CgA（+）（“肺”及“乳腺”兩處免疫組化結(jié)果相同）。為進(jìn)一步明確診斷，取右耳后下腫塊活檢，病檢結(jié)果為（右腮腺區(qū)）轉(zhuǎn)移性類(lèi)癌，結(jié)合臨床，考慮來(lái)源于肺，免疫組化：Syn（+）CD56（+） CgA（+），PCK弱（+），CK5/6（-），CK7（-），TTF-1（-），GCDFP-15（-），P63（-），SMA（-）（圖2）。

4 診斷

右肺典型類(lèi)癌治療后復(fù)發(fā)（雙乳、肝、腦、鎖骨上及耳后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。

5 分析討論

肺類(lèi)癌較肺內(nèi)其它惡性腫瘤及腸道類(lèi)癌少見(jiàn)，國(guó)際癌癥生存流行病學(xué)機(jī)構(gòu)（Surveillance Epidemiology and End Results data, SEER）的數(shù)據(jù)[1]顯示肺類(lèi)癌占全部肺原發(fā)惡性腫瘤的1.2%，其中肺典型類(lèi)癌占肺類(lèi)癌的80%-90%[2]。肺典型類(lèi)癌通常為靠近中心的單發(fā)病灶，分化較好[3]，病情進(jìn)展緩慢，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移少見(jiàn)，預(yù)后較好，5年生存率為87%-89%[4]。由于肺典型類(lèi)癌缺乏典型臨床癥狀，激素相關(guān)性癥狀較腸類(lèi)癌少見(jiàn)，不到5%的肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者出現(xiàn)激素相關(guān)癥狀，如類(lèi)癌綜合征、Cushing綜合征、肢端肥大癥及抗利尿激素分泌異常綜合征[5]，且病理檢查中細(xì)胞形態(tài)不典型，故臨床上較易誤診。僅3%的肺典型類(lèi)癌患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，部位為肝臟、骨骼、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚及乳腺[5]。

圖 1 腫瘤原發(fā)及轉(zhuǎn)移部位影像學(xué)資料。A：CT示右肺門(mén)處一3 cm×4 cm團(tuán)塊影；B：腹部轉(zhuǎn)移灶；C：腦部轉(zhuǎn)移灶。Fig 1 Primary tumor and metastatic sites radiographic imagings. A: CT showing a 3 cm×4 cm clumps shadow on the hilum of lung; B: Abdominal metastasis; C: Brain metastasis.

圖 2 右耳后活檢光鏡及免疫組化圖片。A：右耳后下腫塊活檢病理切片光鏡（HE，×200）；B：右耳后下腫塊活檢免疫組化CD56（+）（×100）；C：右耳后下腫塊活檢免疫組化Syn（+）（×100）；D：右耳后下腫塊活檢免疫組化CgA（+）（×100）； E：右耳后下腫塊活檢免疫組化PCK弱（+）（×100）；F：右耳后下腫塊活檢免疫組化CK7（-）（×100）。Fig 2 Light microscopy and immunohistochemical pictures of tumor biopsy under the right ear. A: Slices of tumor biopsy under the right ear, light microscope (HE, ×200 ); B: Immunohistochemistry of tumor biopsy under the right ear, CD56 (+) (×100); C: Immunohistochemistry of tumor biopsy under the right ear, Syn (+) (×100); D: Immunohistochemistry of tumor biopsy under the right ear, CgA (+) (×100); E: Immunohistochemistry of tumor biopsy under the right ear, PCK week (+) (×100); F: Immunohistochemistry of tumor biopsy under the right ear, CK7 (-) (×100).

病理評(píng)估：肺類(lèi)癌與其它原發(fā)于肺的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的組織學(xué)鑒別主要根據(jù)細(xì)胞增殖標(biāo)志物Ki67的百分比以及一些肽類(lèi)和胺類(lèi)標(biāo)志物，包括CgA、NSE、血清素、Syn和ACTH。而進(jìn)一步區(qū)分肺典型和不典型類(lèi)癌主要根據(jù)核分裂數(shù)目及有無(wú)壞死（WHO對(duì)肺典型類(lèi)癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)為具有類(lèi)癌形態(tài)的腫瘤，10HPH下＜2核分裂相/2mm2，且無(wú)壞死結(jié)構(gòu)）。本例患者2005年4月肺部腫塊病理切片光鏡下僅可見(jiàn)上皮細(xì)胞團(tuán)，無(wú)角化珠、細(xì)胞間橋等鱗癌特征，故鱗狀細(xì)胞癌的診斷有誤，而皮脂汗腺來(lái)源腫瘤與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤光鏡下難以鑒別，需加做上述標(biāo)志物的免疫組化檢測(cè)。

后續(xù)治療：對(duì)于肺類(lèi)癌患者，目前主要的和唯一的根治性治療仍然是完整的手術(shù)切除。肺類(lèi)癌普遍對(duì)放療抵抗，對(duì)于生長(zhǎng)抑素受體過(guò)度表達(dá)的患者，可考慮90-Yttrium-DOTA放射性核素的肽受體放療，發(fā)表于2009年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（American Society of Clinical Oncology, ASCO）會(huì)議的一項(xiàng)研究早期數(shù)據(jù)肯定了90-Yttrium-DOTA-肽受體放療治療進(jìn)展期神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤療效及安全性[6]?；煂?duì)肺類(lèi)癌的作用有限（有效率僅為20%-30%），且有效維持時(shí)間短，目前對(duì)不可切除病灶尚無(wú)證據(jù)充足的治療方案[7]?；熕幫ǔ＿x用鉑類(lèi)和鏈脲菌素類(lèi)。雖然肺類(lèi)癌高表達(dá)生長(zhǎng)抑素受體，但生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物的治療作用仍然有限，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者中僅對(duì)伴有類(lèi)癌綜合征和Cushing綜合征的患者改善癥狀療效明確。2009年ASCO發(fā)表了長(zhǎng)效奧曲肽治療腸道轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤III期研究結(jié)果，其顯著延長(zhǎng)了中位腫瘤進(jìn)展時(shí)間及降低腫瘤進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)[8]。但對(duì)腸道外原發(fā)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中，目前尚無(wú)確切結(jié)果。此外，關(guān)于長(zhǎng)效奧曲肽聯(lián)合everolimus（m-Tor抑制劑）的研究せDIANT正在進(jìn)行，有較好前景[9]。

對(duì)于本例患者，我們將化療基因送檢并檢測(cè)，以篩選敏感安全化療方案，同時(shí)遵照美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）2009年指南，行短效奧曲肽治療（0.15 mg, tid），充分評(píng)估患者安全性及耐受性后，行長(zhǎng)效奧曲肽治療。1個(gè)月后復(fù)查評(píng)估療效：肝臟病灶直徑由2.2 cm增至2.8 cm，腦部病灶幾乎無(wú)改變，綜合評(píng)價(jià)療效為穩(wěn)定。