陳文（復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海市 200032）

·藥品價格·

政策干預(yù)及市場機(jī)制在我國控制藥品費用中的作用

陳文＊（復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海市 200032）

目的：為我國控制藥品費用提供參考。方法：分析我國現(xiàn)存的藥品問題，并參考控制藥品費用的國際經(jīng)驗，對市場機(jī)制及政策干預(yù)的措施和效果進(jìn)行分析。結(jié)果與結(jié)論：藥品是一種特殊商品，只有使市場機(jī)制和政策干預(yù)有效結(jié)合，相互補(bǔ)充，才能有效控制藥品費用。

藥品定價；政策干預(yù)；市場機(jī)制；參考定價；藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)

本文著重分析我國現(xiàn)存的藥品問題，并參考國際上控制藥品費用的經(jīng)驗，結(jié)合市場機(jī)制與政策干預(yù)的作用，為我國合理控制藥品費用提供參考。

1 我國藥品問題

目前，我國的藥品監(jiān)管涵蓋生產(chǎn)、銷售、定價、保險、使用等各個環(huán)節(jié)（圖1），已具備較完善的監(jiān)管體系，但在各個環(huán)節(jié)具體執(zhí)行上仍存在不少問題。主要包括：醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制普遍，且各方約束不完善，這是藥品問題持續(xù)存在的“驅(qū)動力”；醫(yī)師與醫(yī)院整合的醫(yī)療服務(wù)體系自身存在的問題；第三方支付者醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)不能形成有效反制機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)藥體系“制動失靈”；政府藥品定價管制失靈，存在藥品價格虛高；新藥審批失靈；藥品行業(yè)門檻低，生產(chǎn)低水平重復(fù)；藥品流通無序混亂等。

1.1 費用水平持續(xù)上漲超過居民可負(fù)擔(dān)能力

隨著醫(yī)藥市場的逐步發(fā)展和物價水平的上漲，我國居民個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費用比例過高，并呈現(xiàn)持續(xù)上漲的趨勢。1990～2007年我國藥品消耗費用情況見表1。

表1 我國藥品消耗費用情況Tab 1 Information of drug cost in China

由表1可見，1990～2007年的18年中，雖然我國藥品費用占衛(wèi)生費用的比例總體看來有所下降，但藥品費用總額占國家GDP的比例卻一直維持在2%左右。這個比例雖然和一些發(fā)達(dá)國家相近，但值得注意的是，我國人均藥品費用已從1990年的36.59元上升至2007年的357.03元，增長了近十倍，且增長速度也在逐年增加，個人支付占藥品費用的比例仍然較大。

1.2 相當(dāng)部分普藥市場短缺

由于普藥利潤低，普藥廠商“無利可圖”甚至虧損，因此造成了普藥生產(chǎn)不足。

1.3 相當(dāng)部分人群不能獲得基本藥物

目前，我國區(qū)域之間和城鄉(xiāng)之間的藥品分布差異較大，相當(dāng)部分邊遠(yuǎn)地區(qū)群眾“缺醫(yī)少藥”現(xiàn)象嚴(yán)重，尤其在西部農(nóng)村地區(qū)。不僅有經(jīng)濟(jì)方面的因素，也有藥品物流系統(tǒng)欠完善等原因。

1.4 藥品不合理使用現(xiàn)象普遍

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的報告，全球有一半的藥物被不合理應(yīng)用，包括超劑量使用、不按說明書使用等，使患者產(chǎn)生耐藥性甚至更嚴(yán)重的傷害。我國合理用藥情況見表2。

由表2可以看出，我國農(nóng)村衛(wèi)生院/室的抗菌藥使用率、聯(lián)用抗菌藥比例、注射劑使用率和激素使用率均明顯高于城市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；但輸液使用率較城市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)較低，這可能是由于醫(yī)療設(shè)施、經(jīng)濟(jì)因素等原因造成的。

2 藥品費用控制的國際經(jīng)驗

2.1 針對需方的藥品政策措施

醫(yī)師是藥品使用和處方的主體，因此采取措施對醫(yī)師的處方行為予以監(jiān)控非常必要。目前國際上比較通行的辦法有：國家制定《臨床治療指南》和《處方集》，統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)師處方，做到“同病同治”，規(guī)范醫(yī)師合理用藥；及時對醫(yī)師進(jìn)行教育培訓(xùn)和信息傳達(dá)，保證醫(yī)師及時收到關(guān)于用藥的新方法，避免重復(fù)出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)；通過建立處方監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)等方式，進(jìn)行處方模式監(jiān)測及處方限額和藥品預(yù)算等，切實保證醫(yī)師合理用藥。

表2 我國合理用藥情況（%）Tab 2 Information of rational use of drug in China（%）

患者作為醫(yī)療服務(wù)的消費者，對患者支付方式的規(guī)范調(diào)整也有利于規(guī)范用藥。國際上針對患者醫(yī)療費用的個人支付方式主要有固定額度的費用共付、按比例的費用共付、設(shè)定起付或封頂線等，通過提高患者的醫(yī)療費用意識在一定程度上對藥品費用起到控制作用。

藥劑師作為患者用藥的實施者，對合理用藥有不可推卸的責(zé)任?？刹扇√鎿Q使用相同通用名藥的方法來降低藥品費用。在實施過程中對藥劑師也可給予適當(dāng)財務(wù)激勵，如：規(guī)定適當(dāng)?shù)乃幤芳映?、實行按人頭付費的支付方式或者單獨設(shè)立針對藥師的藥事服務(wù)費。這些資金的補(bǔ)償來源各國有不同的做法。例如，英國設(shè)立了藥劑師配置費，來自第三方付費者支付；荷蘭則將藥房采購藥品費用的部分折扣用于激勵藥劑師合理用藥。

各國針對需方的具體措施見表3。

2.2 針對供方的藥品政策措施

首先是最直接的價格管制。也有國家采取成本加成定價的方式計算藥物成本。以成本-效果分析為定價基礎(chǔ)，同時適當(dāng)參考其他國家同種藥品價格以及同一藥品類別內(nèi)的其它藥品價格，以控制藥品費用增長。

其次，采取直接手段控制醫(yī)藥費用。比如，采取與銷售商協(xié)商的方式，甚至強(qiáng)制規(guī)定藥品最終價格的折讓率，或者按一定的銷售額返還一定比例的資金；如果銷售額超過了事先確定的限額，則可能要求廠商返還他們“超額”收入的一部分給購買方；或者以藥品銷售量為基礎(chǔ)簽訂協(xié)議，確定不同銷售額的不同返還比例。

再次，進(jìn)行藥品生產(chǎn)銷售企業(yè)的利潤控制，降低藥品加成產(chǎn)生的費用增長。

最后，也有稅收優(yōu)惠，鼓勵生產(chǎn)、銷售企業(yè)讓利或?qū)λ幤方祪r的扶持。

各國針對供方的具體措施見表4。

表3 針對需方的具體措施Tab 3 Detailed measure for buyer

表4 針對供方的具體措施Tab 4 Detailed measure for supplier

3 藥品定價的國際經(jīng)驗

在解決藥品問題的諸多方法中，制定藥品定價標(biāo)準(zhǔn)，才能從源頭上控制藥品費用的不合理增長。國際上有不少經(jīng)驗值得我們借鑒：

（1）平衡供需雙方利益，引導(dǎo)藥品價值創(chuàng)新。供需雙方的利益之爭是藥價居高不下的關(guān)鍵矛盾，因此應(yīng)平衡供需雙方利益，引導(dǎo)藥品價格回歸藥品價值。

（2）定價的基礎(chǔ)不僅限于成本。成本固然是藥品定價的基礎(chǔ)，但不是唯一決定因素。藥物療效、治療同一疾病的其它藥品價格、潛在需求量、對國民經(jīng)濟(jì)的貢獻(xiàn)，以及制藥企業(yè)的利潤結(jié)構(gòu)等均影響藥品定價。因此，在定價過程中要綜合考慮各方面的因素。

（3）價格管理不應(yīng)孤立進(jìn)行。價格管理牽涉各方利益，對藥品領(lǐng)域的各個環(huán)節(jié)有直接的聯(lián)動作用。

（4）選擇價格管理的適宜環(huán)節(jié)。對出廠價、批發(fā)價、零售價和報銷價的控制有不同的政策作用，也需要醫(yī)藥體系各個環(huán)節(jié)其他管制政策的支持和配合。地域、經(jīng)濟(jì)、文化、醫(yī)療水平等的差異均應(yīng)考慮在定價過程中，不同的情況有不同的適宜方法，即所謂“因地制宜”。

（5）以藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價為基礎(chǔ)的定價方式已成為發(fā)展趨勢。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價結(jié)果為藥品定價提供科學(xué)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，目前國際上藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)學(xué)科發(fā)展迅速，在藥品定價、合理使用等領(lǐng)域發(fā)揮了巨大作用。我國應(yīng)重視藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的學(xué)科建設(shè)，提高藥品定價的科學(xué)性。

各國/地區(qū)藥品定價與補(bǔ)償政策趨勢見表5。

表5 各國/地區(qū)藥品定價與補(bǔ)償政策趨勢Tab 5 The trend of drug pricing and compensation policy in different countries and areas

醫(yī)療保險作為第三方支付者，也在很多程度上對控制醫(yī)藥費用不合理增長發(fā)揮著積極作用。歐盟一些國家（地區(qū)）的“醫(yī)?！敝Ц肚闆r見表6。

由表6可見，除德國、希臘和英國以外的歐盟國家/地區(qū)均按《藥品報銷目錄》報銷；大部分歐盟國家實行參考價格體系，1981年由德國最早實行；自付費用比例各國也有不同的規(guī)定。另外，值得關(guān)注的是，除捷克以外，歐盟各國均對弱勢群體實行了特殊的費用分擔(dān)方式，降低或免除弱勢群體的醫(yī)療費用。

4 市場機(jī)制與政策干預(yù)的作用

4.1 市場機(jī)制

市場調(diào)整機(jī)制的最大特點就是供求互動、優(yōu)勝劣汰（競爭激勵）和價格杠桿。其優(yōu)勢表現(xiàn)在效率優(yōu)先、選擇度高、質(zhì)量至上等方面，同時也可鼓勵創(chuàng)新。但單憑市場調(diào)整，也存在不少問題。例如出現(xiàn)市場失靈的情況：由于信息不完全，供方之間難以形成有效競爭，需方也可能由于不了解供方產(chǎn)品而致選擇不當(dāng)；部分企業(yè)也可能憑借非市場因素形成一定程度的“壟斷”；市場不能提供公共或準(zhǔn)公共產(chǎn)品。市場調(diào)整的結(jié)果效勞優(yōu)先，可能產(chǎn)生公平性差的問題。

表6 歐盟國家/地區(qū)門診用藥的報銷情況Tab 6 Data of reimbursement for outpatients’medication in European Union countries and areas

4.2 政府干預(yù)

政府的宏觀調(diào)控作用主要體現(xiàn)在各領(lǐng)域的布局規(guī)劃、醫(yī)藥行業(yè)資質(zhì)準(zhǔn)入和管制約束等方面。具有市場機(jī)制不可比擬的優(yōu)勢，如資源動員力強(qiáng)；政策目標(biāo)導(dǎo)向明確（關(guān)注公平性，關(guān)注弱勢群體的保護(hù)等）；執(zhí)行效率高等。但政府干預(yù)也存在不少問題，如機(jī)構(gòu)人員設(shè)置繁冗，影響效率；復(fù)雜目標(biāo)下的激勵制度相對缺失；為求政策效應(yīng)可能比較關(guān)注短期效應(yīng)等。

4.3 市場機(jī)制與政策干預(yù)的有效結(jié)合

市場機(jī)制和政策干預(yù)相互補(bǔ)充、相互促進(jìn)，既可發(fā)揮市場機(jī)制在引導(dǎo)創(chuàng)新、競爭降價、供應(yīng)保障方面的優(yōu)勢，也可彰顯政策干預(yù)機(jī)制在提高藥品公平可及性、可負(fù)擔(dān)性、合理使用等方面的作用。

5 結(jié)語

藥品是一種特殊商品，關(guān)系國計民生，如單純依賴市場機(jī)制自我調(diào)節(jié)，則無法保障藥物的公平可及。以價值為基礎(chǔ)的價格管制與醫(yī)療保障是目前主要的政策干預(yù)手段。只有使市場機(jī)制與政策干預(yù)有效結(jié)合、相互補(bǔ)充，才能有效控制藥品費用。

Role of Policy Interventions and Market Mechanisms in the Control of Drug Expenses in China

CHEN Wen（School of Public Health，F(xiàn)udan University，Shanghai 200032，China）

OBJECTIVE：To provide reference for the control of drug costs in China.METHODS：Present problems on drug were analyzed.The measures and effect of market mechanisms and policy interventions were analyzed referring to foreign experience on the control of drug expenses.RESULTS&CONCLUSION：Because drugs are a special kind of commodity，the combination and complementarity between market mechanisms and policy interventions can effectively control drug costs.

Drug pricing；Policy intervention；Market mechanism；Reference pricing；Pharmacoeconomics

R956

C

1001-0408（2010）12-1081-04

2010-01-20

2010-02-10）