曾文誼，李 毅，曾聰彥（1.廣東東莞市人民醫(yī)院藥劑科，東莞市 53018；.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥劑科，南充市 637000；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院，中山市 58400）

脈絡(luò)寧注射液是由玄參、牛膝、金銀花等中藥經(jīng)現(xiàn)代科技精制而成的無(wú)菌中藥制劑，具有清熱養(yǎng)陰、活血化瘀之功效，臨床上常用于血栓閉塞性脈管炎、動(dòng)脈硬化性閉塞癥、腦血栓形成及后遺癥、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、四肢急性動(dòng)脈栓塞癥、糖尿病壞疽、靜脈血栓形成及血栓性靜脈炎等的治療。隨著臨床應(yīng)用范圍的擴(kuò)大，人們對(duì)中藥致不良反應(yīng)（ADR）的重視程度逐漸提高。近年來(lái)，有關(guān)脈絡(luò)寧注射液致ADR的報(bào)道日漸增多，有文獻(xiàn)調(diào)查發(fā)現(xiàn)在1992～2001年有關(guān)脈絡(luò)寧注射液致ADR 70例中以過(guò)敏性休克發(fā)生例數(shù)最多，后果也最為嚴(yán)重[1]。為研究脈絡(luò)寧注射液致過(guò)敏性休克的規(guī)律和特點(diǎn)，筆者通過(guò)文獻(xiàn)檢索進(jìn)行調(diào)查與分析，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

通過(guò)中國(guó)醫(yī)院數(shù)字圖書(shū)館期刊全文庫(kù)檢索和人工查找相結(jié)合的方法，對(duì)1994年1月～2009年6月國(guó)內(nèi)主要中文醫(yī)藥期刊上有關(guān)脈絡(luò)寧注射液致過(guò)敏性休克病例的報(bào)道進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，共有24種醫(yī)藥期刊等報(bào)道27篇文獻(xiàn)（其中手工查到1篇），計(jì)31例，其中文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)量最多的為《藥物不良反應(yīng)雜志》、《醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》、《黑龍江醫(yī)藥科學(xué)》，各有2篇，余21篇分布于其它21種不同期刊上。

1.2 方法

利用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法對(duì)脈絡(luò)寧注射液致過(guò)敏性休克31例的患者年齡、性別、過(guò)敏性休克出現(xiàn)時(shí)間、原患疾病、過(guò)敏史、給藥途徑、臨床表現(xiàn)、解救時(shí)所用藥物進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 年齡與性別分布

31例病例中，男性21例，女性10例，年齡9～82歲。各年齡組病例數(shù)分布情況見(jiàn)表1。

表1 脈絡(luò)寧注射液致過(guò)敏性休克患者年齡與性別分布（n）Tab 1 Distribution of sex and age of the patients with allergic shock induced by Mailuoning injection（n）

2.2 原患疾病及過(guò)敏史情況

在31例過(guò)敏性休克患者中，原發(fā)病為冠心病有9例（29.03%），腦梗死7例（22.58%），動(dòng)脈硬化4例（12.90%），腦血栓、高血壓與外傷后遺癥各有2例（6.45%），靜脈炎、銀屑病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、頸椎動(dòng)脈供血不足、動(dòng)脈栓塞各有1例（3.23%）。有5例（16.13%）過(guò)去曾有食物或藥物過(guò)敏史，7例（22.58%）無(wú)過(guò)敏史，19例（61.29%）過(guò)敏史不詳。

2.3 過(guò)敏性休克出現(xiàn)時(shí)間分布

31例病例中，均為在靜脈滴注過(guò)程中出現(xiàn)過(guò)敏性休克，其中只有1例（3.23%）出現(xiàn)在連續(xù)靜脈滴注2 d后，其余30例（96.77%）均為第1天靜脈滴注過(guò)程中出現(xiàn)過(guò)敏性休克。出現(xiàn)過(guò)敏性休克最快為第1天靜脈滴注后即刻發(fā)生，最慢為第2天靜脈滴注后6 min出現(xiàn)，詳見(jiàn)表2。

表2 脈絡(luò)寧注射液致過(guò)敏性休克發(fā)生時(shí)間分布Tab 2 Timedistribution ofallergicshock caused by Mailuoning injection

2.4 給藥途徑及劑量

31例均為藥物原液經(jīng)稀釋后靜脈滴注，加入5%葡萄糖注射液中靜脈滴注有21例（67.74%），加入10%葡萄糖注射液中靜脈滴注有5例（16.13%），加入到0.9%氯化鈉注射液和脈通液中靜脈滴注的分別有2例（6.45%）和1例（3.23%），余2例（6.45%）不詳。用藥劑量統(tǒng)計(jì)顯示，每次用量為20 mL的有29例，用量為200 mL和10 mL的各有1例。

2.5 臨床表現(xiàn)與轉(zhuǎn)歸

31例病例中有1例經(jīng)搶救無(wú)效死亡，死亡率為3.23%；有28例（90.32%）出現(xiàn)血壓下降或測(cè)不到血壓；20例（64.52%）出現(xiàn)面色蒼白、口唇紫紺、四肢厥冷，19例（61.29%）出現(xiàn)心慌、心悸、胸悶；16例（51.61%）出現(xiàn)氣短、氣促、呼吸困難；13例（41.94%）出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱、出汗；7例（22.58%）出現(xiàn)意識(shí)障礙、昏迷；7例（22.58%）伴有皮膚瘙癢、皮疹；5例（16.13%）伴有惡心、嘔吐；3例（9.68%）出現(xiàn)大小便失禁、全身發(fā)抖、抽搐；全身麻木、頭脹痛各有1例。

2.6 搶救時(shí)所使用的藥物

31例病例中搶救時(shí)使用腎上腺素的為21例（67.74%），地塞米松26例（83.87%），多巴胺10例（32.26%），異丙嗪7例，氫化可的松、葡萄糖酸鈣各5例，重酒石酸間羥胺注射液4例，苯海拉明、維生素C各2例，復(fù)方安基比林、地西泮、阿托品、馬來(lái)酸氯苯那敏、鈣劑、碳酸氫鈉各1例，此外還有各種輸液。每例搶救時(shí)所使用的藥品種數(shù)為1～6種不等（不含各種輸液），其中使用1種藥物的有5例，2種的有9例，3種的有11例，4種的有3例，5種的有2例，6種的只有1例。

3 討論

3.1 脈絡(luò)寧注射液致過(guò)敏性休克相關(guān)因素分析

3.1.1 與患者機(jī)體方面的關(guān)系。過(guò)敏性休克屬于B類不良反應(yīng)，過(guò)敏性體質(zhì)患者發(fā)生的幾率高。本文31例中有5例有藥物或食物過(guò)敏史；無(wú)過(guò)敏史7例；余19例過(guò)敏史不詳，但并不表示無(wú)過(guò)敏史，說(shuō)明醫(yī)護(hù)人員并未充分重視過(guò)敏史或病例報(bào)道質(zhì)量有待提高。根據(jù)表1可知，脈絡(luò)寧注射液所致過(guò)敏性休克病例中男性明顯多于女性，似乎男性患者使用該藥更容易發(fā)生過(guò)敏性休克，但由于收集的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)有限，有待臨床進(jìn)一步觀察、研究和驗(yàn)證。從年齡分布來(lái)看，多數(shù)病例集中于40歲以上的中老年患者，共有26例（83.87%），這與有關(guān)文獻(xiàn)[2]報(bào)道的其它中藥注射液如復(fù)方丹參注射液致過(guò)敏性休克的年齡分布有相似之處，這可能與脈絡(luò)寧注射液的主要適應(yīng)證及老年人自身生理特點(diǎn)兩方面有關(guān)。首先，脈絡(luò)寧注射液的主要適應(yīng)證為中老年人易患的各種心腦血管系統(tǒng)疾患，故該年齡段患者使用該藥頻率增大，出現(xiàn)ADR甚至過(guò)敏性休克的機(jī)率相應(yīng)增多；其次，老年患者多存在不同程度的臟器功能減退，對(duì)藥物劑量的個(gè)體差異大，藥效閾值變窄，對(duì)藥物的敏感性和耐受性不同于青壯年，因而易發(fā)生藥物蓄積而引起ADR甚至過(guò)敏性休克。提示臨床應(yīng)重點(diǎn)觀察該類人群在應(yīng)用該藥時(shí)的反應(yīng)。在原患疾病方面，31例中以原患疾病為冠心病最多，有9例，這與脈絡(luò)寧注射液臨床多用于血管閉塞的冠心病有關(guān)，至于冠心病患者應(yīng)用脈絡(luò)寧注射液是否更易發(fā)生過(guò)敏性休克，還需通過(guò)進(jìn)一步的前瞻性研究來(lái)確認(rèn)。

3.1.2 與藥物自身方面的關(guān)系。脈絡(luò)寧注射液是由玄參、牛膝、金銀花等多味中藥經(jīng)提取制成的復(fù)方中藥制劑，成分較為復(fù)雜。原材料質(zhì)量的好壞、制備工藝先進(jìn)與否及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)水平高低都將對(duì)其質(zhì)量有重大影響[3]。因此，來(lái)自不同廠家甚至同一廠家不同批號(hào)的藥物質(zhì)量也不盡相同。本文收集的31例中只有8例注明了廠家與批號(hào)；7例只注明了廠家，而無(wú)該藥批號(hào)；余16例既未注明廠家，也未寫(xiě)明批號(hào)，因生產(chǎn)該藥的廠家較多，即使同一廠家不同批號(hào)的藥物也可能存在質(zhì)量上的差異，因此筆者也較難全面合理地去評(píng)價(jià)該藥在臨床上的實(shí)際情況。另一方面，其原料藥金銀花中含有的有效成份綠原酸即為致敏原，注射用藥后可致過(guò)敏反應(yīng)[4]；其次，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，脈絡(luò)寧注射液中另一主要成分玄參有明顯的降壓降糖作用，而本文收集的大部分病例的臨床表現(xiàn)也都有血壓下降現(xiàn)象。引起血壓下降除與玄參有關(guān)外，是否與制劑中其它成分有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。

3.1.3 與藥物配伍的關(guān)系。脈絡(luò)寧注射液應(yīng)用于臨床時(shí)，常與5%葡萄糖注射液、0.9%氯化鈉注射液配伍靜脈滴注，其中以加入5%葡萄糖注射液中靜脈滴注發(fā)生最多，有21例（67.74%），這可能是基于臨床用藥習(xí)慣，與ADR發(fā)生頻率無(wú)關(guān)。但是，還有1例選擇脈通液作脈絡(luò)寧注射液的稀釋液，并有1例與丹參注射液聯(lián)用。中藥注射液不宜在同一容器中與其它藥物混用，比如有文獻(xiàn)報(bào)道脈絡(luò)寧注射液與鹽酸莫西沙星就存在配伍禁忌[5]。因此，對(duì)上述藥物配伍和聯(lián)合用藥應(yīng)引起足夠重視。在用量方面，31例中有30例均能?chē)?yán)格按其說(shuō)明書(shū)要求使用，其過(guò)敏性休克發(fā)生率與給藥劑量有無(wú)顯著關(guān)聯(lián)還需進(jìn)一步觀察研究。

3.2 預(yù)防措施

3.2.1 端正思想，提高認(rèn)識(shí)[6]。自古以來(lái)人們就有“中藥有病治病，無(wú)病防身”的片面理解，中藥安全性比西藥大的觀點(diǎn)也存在于大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員當(dāng)中。然而，通過(guò)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，脈絡(luò)寧、雙黃連等中藥注射液的確能引起許多過(guò)敏反應(yīng)，有時(shí)和青霉素等西藥一樣來(lái)勢(shì)兇猛，難以防范。

3.2.2 詢問(wèn)過(guò)敏史。臨床醫(yī)師用藥前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史，有過(guò)敏史及過(guò)敏體質(zhì)者應(yīng)慎用該藥，對(duì)于首次使用該藥的患者，用藥前宜做藥物過(guò)敏試驗(yàn)。

3.2.3 提高藥品質(zhì)量。藥品生產(chǎn)廠家應(yīng)不斷改進(jìn)工藝，盡可能除去雜質(zhì)和微粒，提高藥物純度，并嚴(yán)格執(zhí)行藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

3.2.4 提高臨床醫(yī)師中醫(yī)診療水平。作為姓“中”的脈絡(luò)寧注射液屬于養(yǎng)陰活血之劑，因養(yǎng)陰助濕生痰，故本品禁用于痰熱者，否則易致痰癖、顏面潮紅、斑疹等ADR。因此，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)按中醫(yī)辨證論治方法給藥，切不可濫用。

3.2.5 正確掌握該藥用量。靜脈滴注時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按藥品說(shuō)明書(shū)劑量使用，切勿超劑量使用。對(duì)于兒童和體虛的中老年患者，更應(yīng)從小劑量、低濃度、慢滴速開(kāi)始，待機(jī)體“適應(yīng)”后再慢慢開(kāi)始增加劑量，以防不測(cè)。

3.2.6 密切觀察用藥過(guò)程。由表2可知，絕大多數(shù)過(guò)敏性休克都發(fā)生在用藥過(guò)程中的前10 min以內(nèi)，因此臨床使用該藥時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)觀察用藥過(guò)程前10 min的臨床反應(yīng)，一旦出現(xiàn)異常反應(yīng)應(yīng)立即停止輸液，積極對(duì)癥處理。

3.2.7 備齊必要的搶救設(shè)施。在靜脈滴注該藥前應(yīng)備齊一些常用抗過(guò)敏性休克的藥物和設(shè)備，如腎上腺素、地塞米松、多巴胺及氧氣瓶等。

4 結(jié)語(yǔ)

本資料中死亡的1例具體情況還需進(jìn)一步進(jìn)行調(diào)查研究，但通過(guò)對(duì)31例脈絡(luò)寧注射液致過(guò)敏性休克分析可知，脈絡(luò)寧注射液致過(guò)敏性休克有其獨(dú)特的發(fā)生規(guī)律和特點(diǎn)。如，脈絡(luò)寧注射液致過(guò)敏性休克對(duì)患者年齡、用藥時(shí)間均有一定的選擇性，而對(duì)患者性別無(wú)選擇性，只要全面掌握了其發(fā)生的一般規(guī)律和特點(diǎn)，就能在臨床上有的放矢地合理應(yīng)用該藥，并減少或避免過(guò)敏性休克的發(fā)生。

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