陳 俊，熊建萍，應(yīng)學(xué)明，張 凌，孫 哲，項(xiàng)曉軍（南昌大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科，南昌市 330006）

惡性腸梗阻（malignant bowel obstruction，MBO）是指由惡性腫瘤引起的腸梗阻。晚期惡性腫瘤腸梗阻的發(fā)生率約為5%～43%，其中以卵巢癌、結(jié)直腸癌和胃癌多見，一旦出現(xiàn)腸梗阻臨床治療十分困難，大多無法手術(shù)治療，主要靠非手術(shù)的姑息療法[1]，生活質(zhì)量較差。如何減輕這部分患者的痛苦，提高其生活質(zhì)量，是臨床醫(yī)師十分關(guān)心的問題。奧曲肽對(duì)胃腸道中消化液的分泌及消化道腫瘤有明顯抑制作用，能有效減輕患者腸梗阻癥狀。回顧分析我科2007年7月～2009年7月收治的失去再手術(shù)機(jī)會(huì)的MBO 40例，運(yùn)用奧曲肽持續(xù)泵入治療緩解患者臨床癥狀，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

40例晚期惡性腫瘤引起的MBO患者隨機(jī)分為2組。治療組19例，男性11例，女性8例，年齡45～86歲，中位年齡65歲；腫瘤類型：胃癌9例，結(jié)直腸癌7例，卵巢癌2例，胰腺癌1例；完全性腸梗阻8例，不全性腸梗阻11例。對(duì)照組21例，男性12例，女性9例，年齡43～85歲，中位年齡64歲；腫瘤類型：胃癌10例，結(jié)直腸癌8例，胰腺癌2例，卵巢癌1例；完全性腸梗阻9例，不全性腸梗阻12例。納入分析的患者，既往均接受過腹部腫瘤手術(shù)，并經(jīng)病理證實(shí)，部分患者接受過化療（包括腹腔灌注化療）或放療、腹部CT/MRI檢查、明確腫瘤腹腔廣泛轉(zhuǎn)移。體力狀況（KPS）≤60分，預(yù)期生存時(shí)間≥1個(gè)月。一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組：禁食，胃腸減壓，止痛、抗生素控制感染及糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡；營(yíng)養(yǎng)支持，提供非蛋白熱量每千克體質(zhì)量125 kg，供氮每千克體質(zhì)量0.2 g，其中非蛋白氮熱量由30%脂肪乳250 mL供給，不足部分由葡萄糖補(bǔ)充，氮源為復(fù)方氨基酸供給，適當(dāng)補(bǔ)充微量元素、維生素，經(jīng)外周靜脈滴注。

治療組：除上述常規(guī)治療外，給予奧曲肽（善寧，諾華制藥有限公司）0.3 mg，加入60 mL生理鹽水中，由化療泵持續(xù)12 h泵入，bid，若2周內(nèi)梗阻完全緩解或病情明顯惡化則停藥，其余至少用藥14 d。

2組均在2周后綜合評(píng)估臨床受益反應(yīng)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

臨床受益反應(yīng)（CBR）[2]主要指標(biāo)：（1）疼痛：疼痛強(qiáng)度降低超過50%，止痛劑用量減少50%者為陽性；疼痛程度加重，止痛劑用量增加者為陰性；穩(wěn)定：疼痛程度及止痛劑用量無變化。（2）KPS評(píng)分較治療前提高20分以上為陽性；較治療前降低20分以上為陰性；穩(wěn)定：治療前后無明顯變化。次要指標(biāo)：（1）胃腸減壓引流量：減少50%者為陽性，增加為陰性，無明顯變化為穩(wěn)定；（2）惡心嘔吐：改善為陽性，加重為陰性。

以上任一項(xiàng)主要指標(biāo)陽性超過4周，其他指標(biāo)沒有持續(xù)惡化者即歸為臨床受益者。若CBR主要評(píng)估指標(biāo)均處于穩(wěn)定狀態(tài)，體質(zhì)量增加幅度超過7%，持續(xù)4周也視為陽性；胃腸減壓引流量和惡心嘔吐同時(shí)改善持續(xù)4周，也可視為陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

治療組19例中，4例腸梗阻解除（其中2例在1周內(nèi)梗阻解除），逐步恢復(fù)飲食，9例癥狀明顯緩解。腹痛、腹脹、惡心嘔吐、消瘦及全身虛弱等相關(guān)癥狀均有不同程度減輕（P＜0.05），1例患者在用藥第5天癥狀明顯加重而停藥，5例病情基本穩(wěn)定繼續(xù)用藥。用藥時(shí)間為5～48 d，中位時(shí)間18 d，參照CBR指標(biāo)，臨床受益反應(yīng)率為68.4%（13/19）。治療過程中無明顯毒副反應(yīng)，無治療相關(guān)性死亡，結(jié)果詳見表1。對(duì)照組21例患者，1例在第2周內(nèi)梗阻解除，逐步恢復(fù)飲食，3例癥狀明顯緩解，7例病情穩(wěn)定，10例病情明顯加重，總臨床受益反應(yīng)率為19.1%。2組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＝0.016），見表2。

表1 2組臨床癥狀治療前后比較（n）Tab 1 Comparison of clinlcal symptom before and after treatment between 2 groups（n）

表2 2組療效的比較（n）Tab 2 Comparison of curative effects between 2 groups（n）

3 討論

目前，晚期腫瘤合并MBO的患者，已無治愈可能，臨床主要是對(duì)癥支持治療。Ripamonti CI等[4]主張?jiān)诔霈F(xiàn)腹水、腹腔內(nèi)彌散性轉(zhuǎn)移、腹腔腫瘤查體可觸及、多發(fā)性腸梗阻、晚期腫瘤行為能力較差等情況下，采取非手術(shù)的綜合治療，以緩解腸梗阻癥狀、恢復(fù)進(jìn)食、減輕疼痛、改善生活質(zhì)量，以盡可能延長(zhǎng)患者生存期為治療目標(biāo)。

腸道“分泌-擴(kuò)張-運(yùn)動(dòng)”是惡性腸梗阻的基本病理生理過程，抗分泌是藥物治療的關(guān)鍵。研究表明，生長(zhǎng)抑素具有顯著減少胃腸道消化液的分泌和直接抗腫瘤雙重作用。Mereadante S等[4]報(bào)道，生長(zhǎng)抑素在無法手術(shù)的MBO患者中存在治療作用。國(guó)內(nèi)研究[5]證實(shí)，在全胃腸外營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)上聯(lián)合生長(zhǎng)抑素可使消化液分泌減少90%。瞿衛(wèi)等[6，7]報(bào)道，生長(zhǎng)抑素還具有直接抑制腫瘤細(xì)胞增殖的作用，這種作用可能與腫瘤細(xì)胞內(nèi)存在生長(zhǎng)抑素受體有關(guān)。抑制腫瘤血管生成，減少瘤體血供，進(jìn)而抑制腫瘤生長(zhǎng)的作用。

奧曲肽是一種8肽生長(zhǎng)抑素類似物，與體內(nèi)14肽的生長(zhǎng)抑素一樣，有共同的抑制胃腸道分泌的作用：抑制胃酸分泌；抑制胃泌素、血管活性腸肽、促胰泌素、胰島素和胰高血糖素等分泌；減少胰液中碳酸氫鹽和酶的分泌；抑制腸道蠕動(dòng)；減少內(nèi)臟和靜脈血流；通過這些機(jī)制，控制MBO的惡心、嘔吐癥狀，甚至可以逆轉(zhuǎn)早期MBO的“分泌-擴(kuò)張-運(yùn)動(dòng)”。同天然的生長(zhǎng)抑素14肽相比，奧曲肽具有作用更強(qiáng)、血漿半衰期長(zhǎng)、作用時(shí)間更持久、使用方便等優(yōu)點(diǎn)。本研究中，奧曲肽聯(lián)合常規(guī)治療，持續(xù)泵入5 d左右，腸梗阻癥狀在1周左右有所緩解，其中4例患者完全緩解，拔除胃管逐漸恢復(fù)進(jìn)食，9例患者癥狀改善明顯，臨床受益率達(dá)68.4%。多數(shù)患者胃腸減壓引流量明顯下降，腹痛腹脹、嘔吐減輕，減少了體液丟失及每日補(bǔ)液量，適合經(jīng)歷多次化療，外周靜脈損傷明顯的晚期惡性腫瘤患者。而單純常規(guī)治療組，僅1例梗阻完全緩解，臨床受益反應(yīng)率僅為19.1%。治療組療效明顯高于對(duì)照組（P＞0.05）。在給藥方法上，奧曲肽治療組采取精密的化療泵持續(xù)泵入，有助于維持血藥濃度，從而使奧曲肽持續(xù)發(fā)揮作用，讓患者盡可能地獲得最好的臨床受益；用藥14 d后評(píng)估，有利于臨床獲益患者及時(shí)得到更加積極的治療。

MBO患者因腹痛、腹脹明顯，惡心嘔吐導(dǎo)致攝入量極其不足，絕大多數(shù)MBO患者表現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)（TPN）治療可延長(zhǎng)患者生存期，但是也可能發(fā)生多種并發(fā)癥，并有可能促使腫瘤生長(zhǎng)[8]，而具有良好抗腫瘤作用的生長(zhǎng)抑素[9]聯(lián)合TPN為主的綜合治療，可以明顯改善胃腸道腫瘤并發(fā)的MBO患者的臨床癥狀，對(duì)臨床上不能手術(shù)或放化療的晚期惡性腫瘤患者并發(fā)的MBO，有較好的近期療效。

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