成健，安煜致，張欣，王亞帝，劉維，王月，哈敏文（遼寧醫(yī)學(xué)院，錦州市 121000）

惡性胸腔積液是晚期肺癌患者常見的并發(fā)癥之一[1]，具有頑固、量大、反復(fù)出現(xiàn)的特點(diǎn)。有效控制、消除胸腔積液，對減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量，延長生存期[2]有重要意義。2003年6月～2009年6月，我院采用中心靜脈導(dǎo)管（帶側(cè)孔，美國Arrow國際公司）留置引流并胸腔內(nèi)灌注高聚金葡素（Highly agglutinative staphylococcin，HAS）聯(lián)合順鉑或單用順鉑、HAS治療晚期非小細(xì)胞肺癌合并惡性胸腔積液90例，觀察其療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

本試驗(yàn)90例患者中，男性50例，女性40例，年齡32～76歲，中位年齡54歲。入組所有病例均經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診為非小細(xì)胞肺癌合并惡性胸腔積液，1個(gè)月內(nèi)未接受過其他任何化療。血常規(guī)、肝腎功能基本正常，胸水量Karnofsky評分≥60分，預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月。患者用藥前簽署化療知情同意書，所有入組病例均無嚴(yán)重的心臟疾病及骨髓功能衰竭。隨機(jī)將90例患者分為A、B、C 3組，A組：男性16例，女性14例，平均年齡53歲；B組：男性17例，女性13例，平均年齡55歲；C組：男性17例，女性13例，平均年齡52歲。3組患者的年齡、性別、臨床分期均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者置管前經(jīng)常規(guī)B超定位，確定穿刺點(diǎn)，局部麻醉后胸腔內(nèi)留置中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管末端連接引流袋，用透明敷貼固定導(dǎo)管。每日引流胸腔積液800～1000 mL，待每日抽取量＜100 mL后行胸腔內(nèi)注射。A組胸腔內(nèi)注入HAS（沈陽協(xié)合生物制藥股份有限公司）5000 U，B組胸腔內(nèi)注入順鉑（江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司）40 mg·m－2，C組胸腔內(nèi)注入HAS 5000 U+順鉑40 mg·m－2。囑患者注藥后1～2 h內(nèi)不斷變換體位，以使藥物與胸腔充分接觸，每周1次，連用3周。

1.3 療效觀察與評價(jià)

治療前、后對患者進(jìn)行Karnofsky評分，并按世界衛(wèi)生組織抗癌藥物毒性反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)觀察和記錄不良反應(yīng)。按Ostrowski MJ制定的“治療惡性胸腔積液的療效標(biāo)準(zhǔn)”[2]判斷療效。完全緩解（CR）：胸水完全吸收，并維持1個(gè)月以上；部分緩解（PR）：胸水減少1/2以上，癥狀明顯改善并維持1個(gè)月以上；無效（NR）：胸水繼續(xù)產(chǎn)生或胸水減少在1/2以下，癥狀無改善，1個(gè)月內(nèi)須再次抽液者。CR+PR為有效率（RR）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用表示；組間比較用單因素方差分析；2組之間比較用q檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后胸水療效對比

3組療效比較見表1。

表1 3組療效比較（n）Tab 1 Comparison of curative effects among 3 groups（n）

2.2 各組治療前后Karnofsky評分變化

治療前、后Karnofsky評分變化比較見表2。

表2 治療前后Karnofsky評分變化比較（n）Tab 2 Comparison of Karnofsky score changes before and after treatment（n）

2.3 不良反應(yīng)

3組不良反應(yīng)比較見表3。

表3 3組不良反應(yīng)比較（n，%%）Tab 3 Comparison ofADR among 3 group（sn，%%）

3組患者治療后的主要不良反應(yīng)為胸痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐及骨髓抑制，均經(jīng)對癥治療后緩解。發(fā)熱：A、C組與B組間的發(fā)生率有顯著性差異（P＜0.05）；胸痛：3組的發(fā)生率無顯著性差異（P＞0.05）；胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制：A、C組與B組有顯著性差異（P＜0.05）。

3 討論

惡性腫瘤患者中，合并胸腔積液者占30%～40%，其中以肺癌最為常見（24%～42%）[3]。惡性胸腔積液的產(chǎn)生與毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)及腫瘤壓迫靜脈、淋巴管，回流受阻及漏出等因素有關(guān)。由于胸膜特殊解剖學(xué)特點(diǎn)，全身化療藥物對胸腔積液治療效果不理想，因而局部治療尤為重要。一直以來，內(nèi)科采用反復(fù)抽取胸腔積液加注射抗癌藥或非抗癌的硬化劑等方法[4]，但有效率低、副作用大。目前，化療藥物與生物免疫治療聯(lián)合應(yīng)用是一種趨勢，可達(dá)到高效低毒的效果。

基于此，筆者采用微創(chuàng)胸腔內(nèi)留置中心靜脈導(dǎo)管，持續(xù)胸腔引流后，給予順鉑與HAS聯(lián)合胸腔內(nèi)灌注，保證藥物局部高濃度，最大限度發(fā)揮抗癌藥物特性。其優(yōu)點(diǎn)是：（1）創(chuàng)傷小，能持續(xù)引流，控制引流速度；（2）胸膜腔內(nèi)給藥，除直接作用于胸膜外，還能通過胸膜進(jìn)入體循環(huán)，隨血流再次到達(dá)腫瘤組織，從而對腫瘤產(chǎn)生“雙路治療”作用。

順鉑是目前臨床常用的細(xì)胞周期非特異性廣譜抗腫瘤藥物[5]，可局部或全身用藥，特別是局部用藥時(shí)能在局部維持較高濃度且局部清除率低，從而殺死不同周期的腫瘤細(xì)胞。近年來報(bào)道[6]單用順鉑治療惡性胸腔積液有效率為45%～67%。本研究觀察顯示，單用順鉑腔內(nèi)治療非小細(xì)胞肺癌所致惡性胸腔積液總有效率為46.7%，比報(bào)道略低。HAS為一種新型的抗腫瘤生物制劑，以超級抗原——金黃色葡萄球菌腸毒素C為主要有效成分，高效低毒，主要特點(diǎn)有：（1）免疫增強(qiáng)作用[7]，即增強(qiáng)NK細(xì)胞、LAK細(xì)胞的活性及淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率，促使分泌的細(xì)胞因子大量分泌；（2）胸腔內(nèi)注射可直接激活積液中的T淋巴細(xì)胞，誘導(dǎo)產(chǎn)生細(xì)胞因子和細(xì)胞毒，殺傷、抑制腫瘤細(xì)胞增長，從而減少甚至消除惡性胸腔積液[8]；（3）與順鉑聯(lián)合應(yīng)用，可減少順鉑的劑量，減輕其所致的胃腸道反應(yīng)、胸痛以及骨髓抑制，并明顯提高療效[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，順鉑聯(lián)用HAS腔內(nèi)治療肺癌所致胸腔積液總有效率為80.0%，與馬仁龍[10]報(bào)道相近。聯(lián)合治療有效率與單用比較明顯增加而毒副作用發(fā)生率無差異，說明HAS與順鉑聯(lián)合應(yīng)用能起到協(xié)同化療作用。而B組胃腸道反應(yīng)及骨髓抑制發(fā)生率顯著高于A、C組，說明HAS可以減輕化療藥物副作用。HAS較易引起發(fā)熱，發(fā)生率為33.3%，可能與HAS的劑量相關(guān)；但發(fā)熱程度為中度、嚴(yán)重者口服撲熱息痛，1周內(nèi)可恢復(fù)正常。

綜上所述，采用胸腔置管術(shù)胸腔內(nèi)注入藥物治療惡性胸腔積液簡便、易行、安全、痛苦小。順鉑聯(lián)合HAS腔內(nèi)給藥毒副作用小，能有效控制胸腔積液，改善患者的生存質(zhì)量。

[1]李曉瑩，張克彬，王志剛，等.高聚生聯(lián)合順鉑治療惡性胸腔積液療效觀察[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2008，11（4）：550.

[2]Ostrowski MJ.An assessment of the long-term results of controlling the reaccumulation of malignant efusion using intracavity bleomycin[J].Cancer，1986，57：221.

[3]Ludwig C，Stoelben E.Surgical therapy for malignant pleural effusions[J].Zentralbl Chir，2008，133（3）：218.

[4]Cusumano G，Margaritora S，Porziella V，et al.Malignant pleural effusion[J].Ann Ital Chir，2007，78（5）：389.

[5]袁亞軍.胸腔穿刺引流聯(lián)合巖舒注射液治療惡性胸腔積液療效觀察[J].中國藥房，2007，18（24）：1891.

[6]孫成英，王荔枝.微創(chuàng)置管加高聚金葡素胸腔內(nèi)注射治療非小細(xì)胞肺癌伴惡性胸腔積液療效觀察[J].中國肺癌雜志，2007，10（1）：61.

[7]閻 昭，陳 軍，趙文華，等.高聚生在腫瘤臨床治療中的應(yīng)用[J].中國腫瘤臨床，2008，35（16）：953.

[8]Zhao WZ，Wang JK，Li W，et al.Clinical research on recombinant human Ad-p53 injection combined with cisplatin in treatment of malignant pleural effusion induced by lung cancer[J].Chinese Journal of Cancer，2009，28（12）：1324.

[9]何敬波，易鐵男.高聚生聯(lián)合順鉑治療惡性胸腔積液療效觀察[J].腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2006，19（3）：251.

[10]馬仁龍.中心靜脈置管后高聚生與順鉑序貫治療惡性胸腔積液的療效觀察[J].臨床肺科雜志，2009，14（11）：1542.