魏岱林，楊利波，呂小紅，李兆亮

(泰安市中心醫(yī)院，山東 泰安 271000)

糖尿病腎病(DN)是造成終末期腎功能衰竭的常見原因，DN患者蛋白尿水平是腎小球?yàn)V過率下降的一個(gè)強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，減少尿蛋白可顯著改善慢性腎病的不良預(yù)后［1］。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻滯劑(ARB)是公認(rèn)的可以減少尿蛋白的藥物，但這兩種藥物常需大劑量和長(zhǎng)療程才能達(dá)到顯著效果，且對(duì)血壓偏低者應(yīng)用受限。2008年1月～2009年6月，我們采用前列地爾聯(lián)合金水寶膠囊治療早期DN 32例，近期效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 96例糖尿病患者，男54例，女42例;年齡41～72(62.38±11.92)歲。均符合 1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)。血壓100～130/50～80 mmHg，糖化血紅蛋白 (HbA1c)為5.0% ～8.0%。經(jīng)1個(gè)月洗脫期后，24 h尿微量白蛋白排泄率為20～200 μg/min。所有患者留尿時(shí)無(wú)酮體、無(wú)泌尿系感染及陰道炎或前列腺炎等影響尿白蛋白的因素;無(wú)明顯心、肝、腎功能及電解質(zhì)異常;無(wú)重癥感染。排除有出血傾向、出血性疾病及青光眼患者，符合早期DN的診斷標(biāo)準(zhǔn)。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組、前列地爾組及聯(lián)合組，每組32例，其一般資料具有可比性。

1.2 治療方法及相關(guān)指標(biāo)檢測(cè) 三組均予嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂、低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食等基礎(chǔ)治療;在此基礎(chǔ)上前列地爾組加用前列地爾(凱時(shí))10 μg于100 ml生理鹽水中靜滴，1次/d;聯(lián)合組加用前列地爾(劑量及用法同上)并口服金水寶膠囊6粒，3次/d。治療期間不使用其他血管活性藥、抗凝藥和改善血液流變性的中西藥等。所有患者于入組前和3個(gè)周結(jié)束時(shí)測(cè)量血壓，并于晚餐后禁食10～14 h，次日清晨抽血、留1次尿和24 h尿，分別測(cè)定血脂、HbA1c及尿白蛋白排泄率(UAER)、尿白蛋白/肌酐值(ACR)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較行方差分析和q檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

三組治療后血壓、膽固醇、甘油三酯及HbA1c均無(wú)明顯變化，三組治療前后UAER和ACR變化見表1。

表1 各組治療前后UAER和ACR水平變化(n=32，)

表1 各組治療前后UAER和ACR水平變化(n=32，)

注:與治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組比較，△P＜0.05;與前列地爾組比較，#P ＜0.05

檢測(cè)指標(biāo) 聯(lián)合組 前列地爾組 對(duì)照組UAER(μg/min)治療前 139.19 ±43.60 138.46 ±41.58 139.27 ±40.19治療后 91.70 ±30.16＊△#112.52 ±31.73＊△ 134.49 ±34.57 ACR治療前 150.60 ±69.73 149.72 ±67.43 151.34 ±71.20治療后 98.81 ±39.94＊△# 20.63 ±43.15＊△147.13 ±50.48

3 討論

DN的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，治療棘手，尤其是進(jìn)展至臨床腎病期。對(duì)早期DN即微量白蛋白尿期進(jìn)行積極治療具有延緩進(jìn)展甚至逆轉(zhuǎn)的可能。早期DN的基礎(chǔ)治療主要包括嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂、低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食、生活方式改變等。ACEI和ARB具有降低UAER、保護(hù)腎臟作用，但均需大劑量和長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，不適合于血壓偏低患者;且長(zhǎng)療程應(yīng)用者依從性差。本研究結(jié)果顯示，治療后前列地爾組尿白蛋白較對(duì)照組顯著下降，與其他研究結(jié)果一致［2］;而聯(lián)合組的尿白蛋白排泄量較前列地爾組進(jìn)一步降低。為排除尿量對(duì)白蛋白定量的影響，本研究測(cè)定了ACR，結(jié)果顯示ACR在聯(lián)合組最低，其次為前列地爾組。說明前列地爾與金水寶膠囊聯(lián)合在較短時(shí)間內(nèi)(3周)即發(fā)揮了較強(qiáng)的腎保護(hù)作用。治療前后患者的血壓、血脂及HbA1c等均無(wú)顯著改變，提示該種腎臟保護(hù)作用可能獨(dú)立于血壓、血脂和血糖改變之外。

前列地爾的活性成分-前列腺素E1(PGE1)是一種具有廣泛生物活性的內(nèi)源性物質(zhì)，具有廣泛擴(kuò)血管作用，可顯著改善腎動(dòng)脈血流［3］、抑制腎臟細(xì)胞調(diào)亡［4］及系膜細(xì)胞生成炎癥因子(如纖溶酶原激活物抑制物PAI-1)［5］、降低腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)活性［6］，以上作用可能是PGE1發(fā)揮其腎臟保護(hù)作用的細(xì)胞分子學(xué)基礎(chǔ)。金水寶膠囊為人工蟲草制劑，是人工發(fā)酵培養(yǎng)的菌絲，主要成分為蟲草素、蟲草酸、蟲草多糖、超氧化物歧化酶、維生素、氨基酸及微量元素等，具有補(bǔ)肺益腎、化痰止咳、秘精益氣之功效?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)該藥能調(diào)節(jié)免疫、促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞修復(fù)、抑制腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化［7］、使糖尿病大鼠腎重量/體質(zhì)量值顯著降低、延緩腎小球基底膜增厚及足突融合，具有腎臟保護(hù)作用［8］。以上基礎(chǔ)研究為前列地爾聯(lián)合金水寶膠囊治療DN提供了理論基礎(chǔ)。

綜上所述，對(duì)于早期DN，尤其是血壓偏低不適合應(yīng)用ACEI或ARB的患者，在基礎(chǔ)治療同時(shí)加用前列地爾聯(lián)合金水寶膠囊，可顯著減少尿蛋白排泄，且起效快，但其是否能改善DN患者的長(zhǎng)期預(yù)后尚需大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照研究觀察證實(shí)。

［1］Gross JL，de Azevedo MJ，Silveiro SP，et al.Diabetic nephropathy:diagnosis，prevention，and treatment［J］.Diabetes Care，2005，28(1):164-176.

［2］馬杉，潘薇，施玨.前列腺素E1對(duì)DN尿蛋白的影響［J］.中國(guó)綜合臨床，2001，17(5):361-363.

［3］孫脊峰，趙柏山，焦凱，等.前列腺素E1對(duì)DN患者腎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的影響［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，27(6):642-644.

［4］曲勇，潘振宇，辛穎，等.前列腺素E1對(duì)DN大鼠腎臟細(xì)胞凋亡的影響及其機(jī)制的研究［J］.細(xì)胞與分子免疫學(xué)雜志，2006，22(6):774-777.

［5］Kishida M，Urakaze M，Takata M，et al.PGE1 inhibits the expression of PAI-1 mRNA induced by TNF-alpha in human mesangial cells［J］.Exp Clin Endocrinol Diabetes，2005，113(7):365-371.

［6］Okada S，Ichiki K，Tanokuchi S，et al.Effect of prostaglandin E1 on the renin-aldosterone system in patients with diabetic nephropathy［J］.J Int Med Res，1993 ，21(3):126-132.

［7］戴春筍，劉志紅，李恒，等.冬蟲夏草防治環(huán)孢霉素A腎毒性的體內(nèi)與體外實(shí)驗(yàn)研究［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2000，9(4):322-323.

［8］孫建紅，何戎華，任傳路.蟲草制劑和開博通對(duì)糖尿病大鼠腎臟功能和形態(tài)影響的對(duì)比研究［J］.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2000，20(6):450-453.