趙紅麗，李 潞，王曉昕，王 帥，張曉丹，李 純，譚力力

(沈陽醫(yī)學(xué)院沈洲醫(yī)院，沈陽 110002)

冠心病是臨床上導(dǎo)致心力衰竭的主要原因，發(fā)展至失代償性心力衰竭(DHF)階段時使用常規(guī)藥物常不能有效改善癥狀，患者生活質(zhì)量極差。2007年9月～2009年9月，我們應(yīng)用重組人腦利鈉肽(rhBNP)治療冠心病DHF患者29例，效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期于我院住院治療的冠心病DHF患者58例，男38例，女20例;年齡(64.6±7.8)歲。均根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、心電圖、超聲心動圖或冠狀動脈造影確診，符合慢性收縮性心力衰竭診斷治療指南［2］相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，心功能按美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)分級標(biāo)準(zhǔn)均為Ⅳ級。排除標(biāo)準(zhǔn):并肝腎功能衰竭、內(nèi)分泌疾病、氣胸、心包填塞、心臟瓣膜疾病、肥厚型梗阻性心肌病、肺源性心臟病、高血壓性心臟病及1個月內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死(AMI)的患者。將58例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各29例，兩組一般資料具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均接受規(guī)范的冠心病DHF基礎(chǔ)治療，酌情予利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)受體阻滯劑(ARB)、洋地黃、硝普鈉、氨茶堿、抗生素等治療24～48 h后呼吸困難仍無緩解。觀察組停用硝普鈉等擴(kuò)血管藥物，給予rhBNP負(fù)荷劑量1.5 μg/kg靜推，其后按維持劑量0.0075 μg/(kg·min)持續(xù) 48 h靜滴;對照組繼續(xù)用硝普鈉等擴(kuò)血管藥物，酌情加用多巴胺和(或)多巴酚丁胺治療。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 ①呼吸困難緩解程度和收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、呼吸頻率(R)、尿量:分別于應(yīng)用 rhBNP前(T1)、用藥結(jié)束(T2)及停藥24 h后(T3)記錄。其中端坐呼吸困難為4分、半臥位呼吸困難為3分、平臥呼吸困難為2分、無呼吸困難為0分，呼吸困難緩解程度(%)=累計(jì)積分×100/用藥前積分。②左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF):分別于上述時間點(diǎn)以超聲儀用改良Simpson法測量。③血管活性物質(zhì):于上述時間點(diǎn)各采肘靜脈血4 ml，分別注入EDTA抗凝管和肝素鈉抗凝管內(nèi)，于1 h內(nèi)離心，取血漿，-20℃凍存。采用ELISA法測定腦利鈉肽(BNP)、放射免疫法測定AngⅡ及內(nèi)皮素-1(ET-1)水平。④不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換達(dá)到正態(tài)分布后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用表示，兩組間比較采用配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用方差分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組呼吸、循環(huán)等指標(biāo)檢測結(jié)果 T1、T2呼吸困難緩解程度觀察組分別為23.0%、32.0%，對照組分別為17.7%、20.0%，觀察組顯著高于對照組(P＜0.05)。兩組其他指標(biāo)比較見表1。

表1 兩組呼吸、循環(huán)等指標(biāo)檢測結(jié)果比較(n=29，)

表1 兩組呼吸、循環(huán)等指標(biāo)檢測結(jié)果比較(n=29，)

注:與 T1 比較，*P ＜0.05;與對照組比較，△P ＜0.05

觀察指標(biāo) 觀察組T1 T2 T3對照組T1 T2 T3 SBP(mmHg) 126.4 ±21.6 116.2 ±21.5＊△ 115.3 ±19.6＊△125.3 ±23.2 126.2 ±20.5 123.0 ±21.8 DBP(mmHg) 72.5 ±12.2 70.6 ±11.8 69.5 ±11.3 72.6 ±12.5 71.6 ±11.9 71.5 ±12.2 HR(次/min) 115±19 89±15＊△ 86±12＊△ 116±19 118±21 110±23 R(次/min) 35±10 25±9＊△ 23±9＊△ 34±11 29±10 28±11*尿量(ml/d) 1260±755 2631±1024＊△ 2310±984＊△ 1285±781 1995±962* 1990±824*LVEF(%) 0.39 ±0.11 0.50 ±0.09＊△ 0.49 ±0.10＊△ 0.39 ±0.11 0.43 ±0.10 0.44 ±0.11*BNP(ng/L) 485.5 ±102.6 364.3 ±95.0* 372.2 ±97.1* 505.3 ±108.3 416.7 ±100.4 385.5 ±98.8 AngⅡ(ng/L) 182.3 ±60.8 126.5 ±59.3＊△ 127.7 ±65.4＊△ 185.6 ±69.2 160.9 ±64.8 151.3 ±63.7 ET-1(ng/L) 190.6 ±71.6 132.8 ±68.4＊△ 145.3 ±79.5*182.6 ±75.4 165.8 ±66.4 159.7 ±70.9

2.2 不良反應(yīng) 觀察組治療過程中1例發(fā)生無癥狀性低血壓(SBP≤90 mmHg)，經(jīng)調(diào)整劑量后血壓回升，未影響繼續(xù)治療。

3 討論

冠心病患者因長期的冠狀動脈血流減少可引起靜息狀態(tài)下左心室功能不良，導(dǎo)致心肌收縮功能下降，收縮末期心室容積增大，室壁張力增加。BNP在心衰時因心室壓力和容量負(fù)荷過重產(chǎn)生增加，其可抑制腎素—血管緊張素—醛固酮(RAS)系統(tǒng)活性、抑制心肌纖維化及血管平滑肌細(xì)胞增生等，亦可作為心室來源的抗纖維化因子對心肌重塑進(jìn)行局部調(diào)節(jié)。研究顯示，DHF者心臟內(nèi)源性BNP不能維持足夠水平而進(jìn)行代償［3］。BNP擴(kuò)張血管作用除依賴內(nèi)皮細(xì)胞外，與血管壁受體(NPR)的密度亦有關(guān)，研究表明，左室肥厚尤其并發(fā)慢性心力衰竭(CHF)時總BNP水平增高，但NPR下調(diào)，且對環(huán)膦酸鳥苷(cGMP)產(chǎn)生抵抗，BNP 作用因此減弱［4］，故補(bǔ)充外源性BNP可使循環(huán)中BNP水平增加、作用加強(qiáng)。李世強(qiáng)等［5］研究顯示，對AMI伴心衰的患者靜脈注射rhBNP較硝酸甘油有更好的急性血流動力學(xué)效應(yīng)和臨床效果，且安全性高。國外新近研究發(fā)現(xiàn)，rhBNP具有較好的臨床療效、不增加患者30 d及180 d病死率［6］，但其有無改善血流動力學(xué)以外的作用機(jī)制尚不清楚［7］。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組SBP、呼吸等臨床癥狀改善情況均優(yōu)于對照組，且血漿血管活性物質(zhì)水平顯著低于對照組，觀察組僅1例出現(xiàn)輕度低血壓。此與Silver等［8］研究一致?？赡軝C(jī)制:rhBNP與內(nèi)源性BNP具有相同的氨基酸順序和立體結(jié)構(gòu)，其可在一定程度上拮抗腎上腺素、RAS系統(tǒng)和內(nèi)皮素系統(tǒng)活性，松弛血管平滑肌細(xì)胞而擴(kuò)張外周動靜脈血管，增加鈉排泄而利鈉、利尿，減輕心臟前后負(fù)荷。

總之，對冠心病DHF患者補(bǔ)充外源性rhBNP可在短期內(nèi)改善心衰癥狀、抑制神經(jīng)激素活性，且安全性好。

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