邢 濤，趙青菊

(聊城市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 聊城 252000)

顱腦損傷指由外界暴力造成的大腦損害［1］，其中重型患者常合并多發(fā)傷，并可因創(chuàng)傷、失血、感染、手術(shù)麻醉、禁食、嘔吐頻發(fā)等原因致機(jī)體出現(xiàn)代謝紊亂、水電解質(zhì)平衡失調(diào)、貧血、營養(yǎng)不良等臨床癥狀;同時由于機(jī)體的高代謝高分解狀態(tài)可致負(fù)氮平衡，進(jìn)而直接或間接影響患者預(yù)后。2007年4月～2009年6月，我們對52例重型顱腦損傷患者于傷后24 h內(nèi)實施胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持，取得較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期收治的104例重型顱腦損傷患者，男76例，女28 例;年齡 22 ～79(52.4 ±7.6)歲;致傷原因為交通事故傷81例，墜落傷26例，暴力擊傷7例，其他14例。入組標(biāo)準(zhǔn):①傷后12 h格拉斯哥昏迷(GCS)評分≤8分;②致傷前無明顯重要臟器器質(zhì)性病變，且無糖尿病及其他影響營養(yǎng)和代謝的內(nèi)分泌疾患;③無其他重要臟器嚴(yán)重合并傷;④生存期≥10 d。將104例患者隨機(jī)分為觀察組及對照組各52例，其一般資料具有可比性。

1.2 營養(yǎng)支持方法 兩組入院后均予重型顱腦損傷常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上，觀察組于傷后24 h內(nèi)經(jīng)十二指腸置管予米湯或雞蛋糊200 ml/h，共7次;傷后48 h經(jīng)十二指腸置管泵注能全力(1000 ml中含蛋白質(zhì)40 g、脂肪39 g、糖類123 g和纖維素75 g，能量為4184 kJ，滲透濃度為250 mmol/L)，初始滴入量為500 ml/d，逐漸增至1500 m/d。對照組使用傳統(tǒng)的延遲性胃腸營養(yǎng)方式:入院至傷后1周行完全胃腸外營養(yǎng)，即將濃度分別為250 g/L葡萄糖、100 g/L脂肪乳劑、70 g/L氨基酸及必需維生素、微量元素混合配制的營養(yǎng)混合液經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管持續(xù)均勻滴注，150 ml/h;傷后約1周腸鳴音出現(xiàn)后鼻飼能全力，用法及用量同上。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 治療28 d后觀察兩組下列指標(biāo):①急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分:為急性生理學(xué)評分、年齡評分及慢性健康狀況評分之和，總分為0～71分。②并發(fā)癥發(fā)生情況;包括感染、多器官損害及消化道反復(fù)出血等。③血生化指標(biāo):均抽取空腹靜脈血，檢測血清總蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、Hb及總淋巴細(xì)胞計數(shù)(TLC)、空腹血糖、氮平衡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量數(shù)據(jù)以表示、組間比較行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 APACHEⅡ評分 觀察組和對照組APACHEⅡ評分分別為(36.7 ±10.9)、(48.6 ±11.2)分，P＜0.05。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組出現(xiàn)感染19例、多器官損害3例、消化道反復(fù)出血3例，并發(fā)癥發(fā)生率為48.1%;對照組出現(xiàn)感染29例、多器官損害9例、消化道反復(fù)出血7例，并發(fā)癥發(fā)生率為86.5%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P＜0.05)。

2.3 血生化指標(biāo) 見表1。

表1 兩組治療28 d后血生化指標(biāo)比較(n=52，)

表1 兩組治療28 d后血生化指標(biāo)比較(n=52，)

注:與對照組比較，*P ＜0.05

組別 TLC(109/L) TP(g/L) Hb(g/L) Alb(g/L) 血糖(mmol/L)氮平衡觀察組 1.91 ±0.42* 70.48 ±4.68* 127.9 ±19.6* 38.07 ±3.18* 7.8 ±0.7* 3.1 ±1.9*對照組 1.69 ±0.51 60.94 ±3.99 104.5 ±11.9 31.22 ±2.8710.2 ±1.1 -7.6 ±2.0

3 討論

近年來隨著城市建設(shè)和道路交通的飛速發(fā)展，我國顱腦損傷發(fā)病率呈顯著上升趨勢，據(jù)統(tǒng)計已超過100人次/10萬人口［3］，其中重型顱腦損傷總病死率在30%～50%，而同時合并多發(fā)傷者救治難度更大、重殘率及病死率更高。顱腦損傷患者往往存在病情危重、診斷困難、治療復(fù)雜、病情易反復(fù)惡化及病死率高等特點，且重型顱腦損傷時機(jī)體處于高分解、高動力狀態(tài)(患者代謝率數(shù)倍于正常狀態(tài))，可造成機(jī)體糖脂代謝紊亂、體質(zhì)量下降，致使并發(fā)感染的幾率增高;加之進(jìn)行顱腦手術(shù)后患者長期無法正常進(jìn)食可引起營養(yǎng)不良，致使患者免疫功能低下，術(shù)后并發(fā)癥及病死率較高，不利于患者預(yù)后及神經(jīng)系統(tǒng)組織和功能修復(fù)［3］。因此，及時選擇合理途徑行營養(yǎng)支持對于維持此類患者的營養(yǎng)狀態(tài)、促進(jìn)腦組織功能恢復(fù)、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力、降低病死率和致殘率有非常重要的意義。

對于重型顱腦損傷患者，傳統(tǒng)營養(yǎng)支持方式為完全胃腸外營養(yǎng)+延遲胃腸營養(yǎng)，即在患者病情較為平穩(wěn)后進(jìn)行胃腸營養(yǎng)支持。其缺點為易導(dǎo)致機(jī)體蛋白流失嚴(yán)重，直接影響臨床手術(shù)效果。近年研究顯示，對重型顱腦損傷患者行早期胃腸外營養(yǎng)對于糾正代謝紊亂、增加機(jī)體抵抗力、改善預(yù)后有重要意義［2］。APACHE評分系統(tǒng)是目前用來客觀評價危重疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后最為流行和權(quán)威的方法，評分越高提示患者預(yù)后越差。TP、Alb、Hb及空腹血糖、氮平衡均為反映機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)，而TLC則可反映機(jī)體免疫狀態(tài)。本研究顯示，治療28 d后觀察組APACHEⅡ評分及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組，TP、Alb、Hb、氮平衡等血生化指標(biāo)均優(yōu)于對照組。提示重型顱腦損傷后早期實施胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持可改善患者營養(yǎng)及免疫狀體，進(jìn)而改善預(yù)后?？赡茉?早期實施胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持更符合患者生理要求，有利于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性，可增加腸黏膜血流、促進(jìn)腸蠕動和黏膜生長、維持腸道及機(jī)體免疫功能;能提供足夠熱量和氮源供應(yīng)，促進(jìn)機(jī)體TP和應(yīng)激蛋白合成，盡快糾正機(jī)體負(fù)氮平衡;還可促進(jìn)腸分泌性sIgA產(chǎn)生，增強(qiáng)腸道機(jī)械和免疫屏障功能，減少腸源性感染發(fā)生［4］。能全力為含纖維素的營養(yǎng)劑，可產(chǎn)生短鏈脂肪酸、保護(hù)腸黏膜屏障，進(jìn)而促進(jìn)結(jié)腸對水和電解質(zhì)的吸收能力;可增加大腸蠕動頻率，減少便秘等排泄障礙;還可防止腸道菌易位，減少或避免多器官功能衰竭等。

綜上所述，對重型顱腦損傷患者行早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持可通過改善全身營養(yǎng)及免疫狀況等顯著改善預(yù)后、降低并發(fā)癥發(fā)生率，且具有操作簡單、安全、方便、費(fèi)用相對低廉等優(yōu)點。

［1］韓占勝，孫爽.重型顱腦損傷術(shù)后86例死亡原因分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2007，36(2):88.

［2］趙曉雷，彭俊生.不同營養(yǎng)支持方法在胃癌病人術(shù)后的應(yīng)用［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2007，14(1):32-35.

［3］喻姣花，譚翠蓮，黃海燕，等.胃癌及大腸癌病人圍手術(shù)期主觀全面營養(yǎng)評價研究［J］.護(hù)理研究，2006，20(8A):20-23.

［4］宋玉平，楊惠芳，張彥.重癥顱腦損傷病人氣管切開的護(hù)理［J］.中國醫(yī)療前沿，2008，3(18):124.