李衛(wèi) 但剛 姜建青 楊烈 黃學(xué)全

本研作者單位：610083 成都，成都軍區(qū)總醫(yī)院胸外科（李衛(wèi)，但剛，姜建青，楊烈）；400038重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科（黃學(xué)全）（通訊作者：黃學(xué)全，E-mail: hxq217@mail.tmmu.com.cn）

肺轉(zhuǎn)移性小結(jié)節(jié)病變，緊貼心臟、大血管等重要臟器，通常列為穿刺禁忌。而采用外照射常因劑量受限，效果不佳。而對(duì)CT引導(dǎo)穿刺植入手術(shù)方法的報(bào)道較少。本文是總結(jié)30例直徑≤2 cm肺內(nèi)大血管旁小病灶穿刺植入125I粒子方法總結(jié)，旨在評(píng)價(jià)此技術(shù)的臨床意義及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2006年9月-2008年3月收治的30例胸部轉(zhuǎn)移灶肺癌患者。預(yù)計(jì)生存期＞6個(gè)月。男18例，女12例，年齡44歲-82歲，平均68.56歲。所有患者均有明確病理診斷，利用TPS計(jì)劃系統(tǒng)精確制定劑量曲線和放射粒子計(jì)劃，在CT下將125I粒子植入到預(yù)定位置。125I粒子植入點(diǎn)15 mm-20 mm。處方劑量110 Gy -140 Gy，植入活度為29.6 MBq（0.8 mCi）的粒子3粒-6粒。植入后采用CT影像學(xué)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前根據(jù)CT增強(qiáng)和平掃情況，詳細(xì)制訂穿刺計(jì)劃，確定穿刺點(diǎn)、穿刺深度。根據(jù)增強(qiáng)掃描病灶增強(qiáng)特點(diǎn)避開(kāi)重要器官、組織以及囊性變區(qū)域，以提高穿刺植入治療的準(zhǔn)確率。穿刺前所有患者均行出凝血時(shí)間測(cè)定，訓(xùn)練患者呼吸并交待注意事項(xiàng)。

1.2.1 肺門部小結(jié)節(jié)病灶穿刺 操作要點(diǎn)：患者取仰臥或俯臥位，術(shù)前增強(qiáng)掃描，了解病灶與血管、支氣管的關(guān)系，避開(kāi)重要血管和氣管組織確定穿刺路徑。肺門部細(xì)小結(jié)節(jié)（直徑＜2.0 cm）的穿刺常用方法：利用CT透視綜合了超聲的實(shí)時(shí)和CT的高分辨率、不受氣體和骨骼干擾等優(yōu)點(diǎn)。CT透視法（CT fluoroscopy, CTF）有兩種操作方法，分為連續(xù)法，持續(xù)透視掃描過(guò)程中快速進(jìn)針到預(yù)定位置；以及間斷法，在掃描間隙內(nèi)進(jìn)行穿刺，可以避免不必要的X射線輻射，如靠近肺門部位小病灶的穿刺，用常規(guī)CT掃描與CT透視相結(jié)合，緊鄰血管的病灶使用穿刺成功后甚至需要再次增強(qiáng)了解針槽與肺門血管的關(guān)系，防止血管壁受損（圖1A）。緊貼心臟、大血管的小結(jié)病灶穿刺易導(dǎo)致上述結(jié)構(gòu)的損傷，常列為穿刺禁忌。通常使用切線依托針尖離去法（圖1B）。即穿刺上述結(jié)構(gòu)邊緣小結(jié)節(jié)時(shí)，穿刺針以切線方向接近病灶，針尖斜面朝向器官?gòu)亩贯樇馓幱陔x開(kāi)方向，確保穿刺安全。

1.2.2 周圍性肺轉(zhuǎn)移性小結(jié)節(jié) 肺部小結(jié)節(jié)指直徑＜2 cm的病灶，尤其下肺野由于下肺呼吸動(dòng)度大，小結(jié)節(jié)相應(yīng)較大幅度運(yùn)動(dòng)，加上靶點(diǎn)小更加大穿刺難度。術(shù)前與患者溝通消除緊張情緒，訓(xùn)練平靜呼吸，爭(zhēng)取患者配合，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑。在平靜呼吸狀態(tài)下呼氣末進(jìn)針，穿刺到病灶邊緣抵住病灶，迅速進(jìn)針（圖2）。使用CT透視可使穿刺準(zhǔn)確、安全（圖3）。

1.2.3 胸廓骨骼遮擋肺小結(jié)節(jié)病變的穿刺 肺部分小結(jié)節(jié)病灶于垂直穿刺路徑會(huì)遇到骨骼遮擋，對(duì)進(jìn)針穿刺病灶最佳層面有肋骨、 肩胛骨等障礙且不能通過(guò)體位改變避開(kāi)時(shí)，可采用傾斜迂曲法穿刺（圖4）。透過(guò)肋間隙、上下及左右方向調(diào)整針尖方向，傾斜角度穿刺避開(kāi)肋骨找到最佳針道進(jìn)針到病灶，對(duì)于肩胛骨下病灶從肩胛骨邊緣傾斜進(jìn)針抵達(dá)病灶；對(duì)于不能避開(kāi)骨骼穿刺的病灶可直接穿透肋骨、肩胛骨到達(dá)其下部病灶，垂直穿刺操作路徑短，可避免反復(fù)穿刺或變換角度導(dǎo)致的氣胸等其它高風(fēng)險(xiǎn)[1]（圖5）。調(diào)整肋骨或肩胛骨位置，通過(guò)上抬雙上肢使肋骨呈水平走行相對(duì)增大肋間隙，肩胛骨于外旋位置拓寬穿刺路徑，此類方法對(duì)于部分病灶可以達(dá)到目的，應(yīng)于術(shù)前擬定方案并權(quán)衡其利弊。

圖 1 肺門部穿刺A：63歲男性，肺鱗狀細(xì)胞癌，CT引導(dǎo)下穿刺主動(dòng)脈弓旁病變；B：59歲女性，心緣旁肺腺癌結(jié)節(jié)，CT透視下準(zhǔn)確穿刺。Fig 1 Acupuncture in hilum of lungA: 63-year-old male, lung squamous cell carcinoma, CT-guided puncture and aortic arch next to the lesion; B: 59-year-old female, adenocarcinoma of the lung nodules adjacent pericardial edge, CT fluoroscopy and accurate puncture.

圖 2 66歲男性，肺鱗狀細(xì)胞癌，右上肺后段直徑約1.0 cm小結(jié)節(jié)影A：治療前病變；B：經(jīng)皮經(jīng)肺準(zhǔn)確穿刺Fig 2 66 years old male, lung squamous cell cancer, 1.0 cm tubercle in posterior segment of right upper lungA: Treatment of precancerous lesions; B: Percutaneous lung puncture and accurate

圖 3 59歲女性，左下肺細(xì)支氣管肺泡癌A：治療前病變；B：直徑約1.5 cm小結(jié)節(jié)穿刺。Fig 3 59 years old female, bronchioalveolar carcinoma in left lower lungA: Treatment of precancerous lesions; B: A diameter of about 1.5 cm nodule puncture.

圖 4 50歲男性，肺腺癌A：CT引導(dǎo)下傾斜法穿刺，針尖外上方雙傾斜避開(kāi)肋骨遮擋；B：穿入病灶，植入粒子。Fig 4 50 years old male, adenocarcinoma of lungA:CT-guided puncture tilt method, tilted away from the top of the pairs of outer needle rib block; B: Penetrating lesions, implantation of 125I seed.

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 所有患者治療后1月復(fù)查CT或MRI，按WHO療效標(biāo)準(zhǔn)，完全緩解（complete response, CR）：腫瘤完全消失4周以上；部分緩解（partial response, PR）：腫瘤縮小50%，4周以上；無(wú)變化（No change, NC）：腫瘤縮小或增大25%以上或出現(xiàn)新的病灶（progressive desease, PD），CR+PR為通過(guò)治療有效。

2 結(jié)果

2.1 置粒情況 病人治療過(guò)程順利，無(wú)嚴(yán)重影響病人生命的并發(fā)癥，全組未發(fā)生粒子誤植、胸內(nèi)大出血及大量氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。粒子遷移多發(fā)生于植粒后數(shù)周內(nèi)，遷移數(shù)量較小。

2.2 隨訪與近期療效125I綜合治療組配對(duì)資料顯示術(shù)后腫瘤大小術(shù)后1月行CT檢查較術(shù)前均有明顯變化，腫瘤結(jié)節(jié)明顯縮小，粒子分布良好1個(gè)月時(shí)（圖6，圖7），CT復(fù)查115個(gè)病灶中結(jié)節(jié)CR 80個(gè)，PR 20個(gè)，NC 8個(gè)，PD 7個(gè)，總有效率為86.9%，1年局部控制率為93.9%（108/115）。

圖 5 34歲男性，右下肺癌，右肺背段近胸膜下小結(jié)節(jié)，CT引導(dǎo)下穿肋骨直達(dá)病灶穿刺Fig 5 34-year old male, lung cancer tubercle in right lower lung, CT guided acupuncture directly to target through the ribs

圖 6 53歲男性肺癌肝轉(zhuǎn)移A：治療前；B：治療后肺小結(jié)節(jié)消失，僅見(jiàn)金屬粒子影。Fig 6 53-year old male, lung cancer with hepatic metastasisA: Pre-treatment; B: of small pulmonary nodules disappeared after treatment penetrating lesions, only to see the metal particles affect.

3 討論

肺轉(zhuǎn)移性小結(jié)節(jié)穿刺治療總的原則是術(shù)前準(zhǔn)確CT增強(qiáng)掃描，制定最佳路徑，避免損傷血管；減少穿破胸部重要結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)[2]。針對(duì)肺部轉(zhuǎn)移性腫瘤不同部位病變，穿刺技巧與臨床應(yīng)用改進(jìn)。

3.1 肺門部小結(jié)節(jié) 肺門部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，可以根據(jù)病變部位采用不同的體位。病變多位于血管間隙內(nèi)，緊貼心臟、大血管的病灶，穿刺易導(dǎo)致上述結(jié)構(gòu)的損傷，我們?cè)诖┐讨卸嗖捎肅T透視法結(jié)合針尖離去法，在保證安全的前提下，兼顧穿刺的準(zhǔn)確率[3]，在CT 透視引導(dǎo)下逐步穿刺到病灶，避免在穿刺過(guò)程中傷及心臟、大血管。植入時(shí)要考慮到心臟搏動(dòng)情況。我們認(rèn)為肺門部病灶位置深，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，穿刺針道長(zhǎng)，因 CT透視下穿刺針的針尖可被準(zhǔn)確控制，進(jìn)針更安全準(zhǔn)確，還可減少了操作者經(jīng)驗(yàn)對(duì)穿刺的影響，減少穿刺次數(shù)和時(shí)間，明顯提高了穿刺的成功率[4]。間斷使用CT透視法，可減少患者輻射量吸收。注意要求患者制動(dòng)，均勻呼吸以減小肺隨呼吸移動(dòng)幅度；臨近氣管支氣管的病變?cè)诖┐糖斑\(yùn)用中樞性鎮(zhèn)咳藥物，避免術(shù)中刺激導(dǎo)致的咳嗽；術(shù)后及時(shí)復(fù)查有無(wú)并發(fā)癥，并于24 h內(nèi)緊密隨訪觀察。

3.2 周圍性肺轉(zhuǎn)移性小結(jié)節(jié) 肺部周圍性轉(zhuǎn)移性小結(jié)節(jié)的病灶，尤其下肺野由于下肺呼吸動(dòng)度大，小結(jié)節(jié)相應(yīng)較大幅度運(yùn)動(dòng)，加上靶點(diǎn)小更加大穿刺難度。術(shù)前與患者溝通消除緊張情緒，訓(xùn)練平靜呼吸，爭(zhēng)取患者配合，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑。在平靜呼吸狀態(tài)下呼氣末進(jìn)針，穿刺到病灶邊緣抵住病灶，迅速進(jìn)針。也可使用CT透視，針尖刺入病灶后可在中心部位植入粒子，一般在其周圍1 cm距離內(nèi)也可產(chǎn)生很好的效果。屏氣狀態(tài)下取出穿刺針，減小氣胸等并發(fā)癥。反復(fù)穿刺是術(shù)后氣胸的主要原因。當(dāng)有大量胸腔積液時(shí)，最好先將胸腔積液大部分抽出，暫留置少許胸水以利于壁層和臟層胸膜分隔開(kāi)，避免肺小結(jié)節(jié)病灶隨積液擺動(dòng)，要明確穿刺針刺入病變。

圖 7 58歲男性，右上肺門部肺癌結(jié)節(jié)A：治療前病變；B：治療后1月圖像（腫瘤明顯縮小，粒子分布良好）。Fig 7 57-year old male, lung cancer tubercle in hilun of right upper lung,pathologic diagnosis was small cell lung cancerA: Treatment of precancerous lesions; B: 1 month after treatment images(tumors significantly reduced, particle distribution of good).

3.3 胸廓骨骼遮擋肺小結(jié)節(jié)病變的穿刺 肺部轉(zhuǎn)移性小結(jié)節(jié)常被胸廓骨骼遮擋。通常CT掃描制定好最佳穿刺路徑，根據(jù)進(jìn)針深度及角度在有限的狹小間隙內(nèi)進(jìn)針到達(dá)病灶即可。對(duì)于不能避開(kāi)骨骼穿刺的病灶可直接穿透肋骨、肩胛骨到達(dá)其下部病灶，可用共軸針?lè)?，將工作針插入?dǎo)引針管內(nèi)送到目的區(qū)，進(jìn)行植入治療。避免反復(fù)穿刺或變換角度導(dǎo)致的氣胸等其它高風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥，而且共軸針?lè)ㄒ部梢詼p少腫瘤細(xì)胞從針道種植轉(zhuǎn)移的機(jī)率[5]。對(duì)于位于肩胛骨下的后縱隔部位病灶，可采用肩胛骨于外旋位置，拓寬穿刺路徑，此類方法可以到達(dá)病變部位[6]，但應(yīng)于術(shù)前擬定方案并權(quán)衡其利弊。

125I粒子治療對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)具有明顯療效，轉(zhuǎn)移性肺癌再手術(shù)并發(fā)癥可高達(dá)43.5%。且對(duì)化療不敏感，外照射復(fù)發(fā)患者再行外照射常效果不佳，多低于60%[7]。而對(duì)原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶控制得越早，不僅直接減輕相對(duì)應(yīng)部位的危害，而且可減輕或延緩進(jìn)一步轉(zhuǎn)移的時(shí)間和程度，從而延長(zhǎng)中位生存時(shí)間。本研究對(duì)外照射復(fù)發(fā)患者仍然有效，以及雙肺轉(zhuǎn)移病變效果明顯，避免了外照射因呼吸動(dòng)度影響，常擴(kuò)大2 cm-3 cm照射范圍，損傷患者肺臟組織較多弊端。且治療創(chuàng)傷小，時(shí)間短，2天-3天完成，肺復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性病變多無(wú)手術(shù)指針。而外照射因其劑量受限，處方劑量多小于70 Gy[8]。劑量過(guò)高往往造成嚴(yán)重的皮膚損傷以及縱隔內(nèi)重要臟器的損傷，且為分次間隔治療，導(dǎo)致治療周期一般在5周-7周。局部控制率效果不佳。

本組30例肺轉(zhuǎn)移瘤患者，粒子植入治療多數(shù)一次完成，且每次治療時(shí)間短，處方劑量可達(dá)140 Gy ?？烧J(rèn)為125I粒子植入治療有著不可比擬的優(yōu)勢(shì)?？刂颇[瘤生長(zhǎng)總有效率達(dá)84.3%。1年局部控制率可達(dá)93.9%（108/115）。125I粒子治療縱隔腫瘤安全微創(chuàng)，并發(fā)癥發(fā)生率低，放射性粒子治療肺癌方法，提高了腫瘤殺傷的療效，延長(zhǎng)患者中位生存時(shí)間并彌補(bǔ)了化療和常規(guī)外放療的不足之處[9]。

已有125I粒子治療肺惡性腫瘤的實(shí)施，鮮有對(duì)穿刺植入技術(shù)的報(bào)道。由于影像學(xué)手段進(jìn)步，以及在穿刺方法學(xué)的不斷改進(jìn)，CT引導(dǎo)下穿刺植入肺復(fù)發(fā)性小結(jié)節(jié)病變的，已逐漸被廣泛應(yīng)用于臨床，且被證實(shí)為切實(shí)可行、準(zhǔn)確率高、并發(fā)癥少、近期療效顯著的特點(diǎn)，患者易于接受，值得推廣應(yīng)用。

（本文部分病例資料及圖片來(lái)自第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院）