付向?qū)?艾波 張霓 孫威

經(jīng)左胸全隆凸切除重建術(shù)臨床少見[1]，同期行右主支氣管切除、右上葉-中間段支氣管重建右主支氣管、再與氣管下段吻合重建隆凸術(shù)則國內(nèi)外未見報(bào)道。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院普胸外科在2009年2月成功施行該手術(shù)1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男，47歲，因“刺激性干咳2年余，高熱2天”入院。查體生命體征穩(wěn)定，氣管左移，左肺呼吸音低，右肺呼吸音正常，雙肺未聞及啰音。胸部X片及CT示氣管下段腔內(nèi)結(jié)節(jié)影并左全肺不張，未見左主支氣管開口，縱隔明顯左移（圖1、圖2A、圖2B）。纖維支氣管鏡示氣管下段新生物，管腔阻塞嚴(yán)重（圖3）。胸部CT三維重建示氣管下段軟組織影，緊貼氣管左壁（圖2C）。術(shù)前診斷：左主支氣管腫瘤累及氣管下段，左全肺不張?；颊哂?009年2月5日在全麻體外循環(huán)下左進(jìn)胸行剖胸探查術(shù)。術(shù)中見左全肺不張，腫瘤位于左主支氣管內(nèi)，大小約6 cm×3 cm×3 cm，左主支氣管完全堵塞，隆凸及右主支氣管受累（圖4），遂行左全肺切除+隆凸-右主支氣管切除重建術(shù)。游離左肺門后處理左肺動(dòng)、靜脈，游離左主支氣管、隆凸、右主支氣管及氣管下段，于隆凸上2 cm處離斷氣管，分別于右上葉支氣管根部、右中間段支氣管根部離斷右上葉支氣管及中間段支氣管，重建過程先將右中間段支氣管與右上葉支氣管側(cè)-側(cè)吻合重建上葉-中間段間嵴，形成新的右主支氣管開口，再與氣管下段端端吻合重建氣道完整性，最后游離帶蒂大網(wǎng)膜包埋吻合口。術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸，24 h后順利脫機(jī)?；颊咝g(shù)后咳痰欠佳，術(shù)后第3天出現(xiàn)呼吸困難，予纖支鏡吸痰，癥狀明顯緩解。術(shù)后第4天行氣管切開，每日輔助纖支鏡吸痰，病情逐漸康復(fù)，術(shù)后30天順利出院。手術(shù)標(biāo)本病檢示（左主支氣管內(nèi)）腺樣囊性癌（圓柱瘤），累及右主支氣管，各殘端陰性。

圖 1 術(shù)前胸片示氣管腔內(nèi)見腫塊影，左主支氣管未見，左肺不張，右肺過度擴(kuò)張F(tuán)ig 1 X-ray before operation showed mass in trachea, the left bronchea wasn't showed, left lung collapsed, and right lung over expanded

圖 2 術(shù)前CT檢查示氣管近隆突處見腫塊影，左主支氣管開口無顯示，左全肺不張，右肺過度擴(kuò)張A：肺窗；B：縱隔窗；C：三維重建。Fig 2 CT scan before operation showed mass in trachea near carnia, the openning of left bronchea wasn't showed, left lung collapsed,and right lung over expandedA: lung window; B: mediastinal window; C: three-dimensional reconstruction.

圖 3 術(shù)前纖支鏡檢查示氣管下段見新生物突入管腔，管腔幾乎完全閉塞Fig 3 Bronchoscopy before operation showed neoplasm in the lower trachea,the cavity was almost occlused completely

圖 4 術(shù)中標(biāo)本：腫瘤位于左主支氣管，累及隆突及右主支氣管A：左主支氣管未剖開；B：左主支氣管剖開。Fig 4 Sample in operation showed tumor located in left bronchea, carnia and right bronchea were involvedA: the left bronchea wasn't dissected; B: the left bronchea was dissected.

2 討論

2.1 術(shù)式選擇 隆凸切除重建術(shù)是胸外科的熱點(diǎn)和難點(diǎn)[2]。一般行右胸后外側(cè)切口，因氣管、隆凸等顯露較左進(jìn)胸好[3]。經(jīng)左胸行全隆凸、右主支氣管切除，右上葉-中間段支氣管-氣管下段吻合重建隆凸術(shù)臨床罕見。本病例同時(shí)存在左全肺不張和隆凸、右主支氣管受累，需同期行左全肺切除，只能經(jīng)左側(cè)進(jìn)胸。雖可輔助股動(dòng)脈-股靜脈轉(zhuǎn)流部分體外循環(huán)技術(shù)（Cardiopulmonary Bypass, CPB）[4,5]，但因其增加術(shù)后并發(fā)癥，故僅作為術(shù)中備用。

2.2 術(shù)中要點(diǎn) 包括以下6點(diǎn)：①因左肺門空間有限，顯露不良，故游離部分主動(dòng)脈弓，并離斷第1、2對(duì)肋間動(dòng)脈，以改善手術(shù)野的顯露；②胸導(dǎo)管與主動(dòng)脈弓緊鄰，為預(yù)防術(shù)后乳糜胸的發(fā)生，術(shù)中常規(guī)結(jié)扎胸導(dǎo)管[6]；③離斷左肺動(dòng)、靜脈后，不急于離斷左主支氣管，以此作牽引，完成全隆凸及右主支氣管的顯露；④術(shù)中間斷右中間段支氣管內(nèi)通氣給氧，利用氧儲(chǔ)備，完成“上葉-中間段間嵴”及隆凸的重建，重建過程中防止?jié)B血灌入右肺；⑤吻合“新的右主支氣管開口”與下段氣管時(shí)，進(jìn)針不宜過深，以避免傷及后方的奇靜脈，引起出血、窒息；⑥左進(jìn)胸經(jīng)膈肌游離帶蒂大網(wǎng)膜方便，而大網(wǎng)膜是氣管吻合口包埋的良好材料，轉(zhuǎn)移長度長，生理強(qiáng)度高，愈合粘連快，包埋充分，并且可促進(jìn)吻合口血管再生[7]，利于愈合，有效預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生。

本病例痊愈出院，隨訪4月余療效滿意，經(jīng)左胸行左全肺袖式切除或加右主支氣管切除重建術(shù)對(duì)部分特定病例可以嘗試。