段文坤

（廣西師范大學(xué)醫(yī)院外科，廣西桂林 541004）

減張縫合+帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋一期吻合治療結(jié)腸梗阻的研究

段文坤

（廣西師范大學(xué)醫(yī)院外科，廣西桂林 541004）

目的：探討減張縫合+帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋一期吻合治療結(jié)腸梗阻的臨床療效。方法：回顧性分析本院1982年4月～2002年5月收治入院的結(jié)腸梗阻患者283例，采取氣管插管循環(huán)緊閉式復(fù)合靜脈麻醉和連續(xù)硬膜外腔麻醉，從闌尾插管順行灌洗腸道，均行減張縫合+帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋一期吻合術(shù)。結(jié)果：觀察組86例患者的總有效率為69.77%，對(duì)照組總有效率為55.81%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；兩組患者手術(shù)前后臨床分期無(wú)明顯差異，P＞0.05，兩組并發(fā)癥比較，P＜0.05。結(jié)論：腸道減壓排空處理減張縫合+帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋一期吻合治療結(jié)腸梗阻，具有預(yù)防吻合口狹窄、改善吻合口血供、促進(jìn)吻合口愈合及增加一層保護(hù)措施的作用，能有效預(yù)防及減少梗阻性左半結(jié)腸癌一期切除吻合術(shù)后吻合口漏的發(fā)生。該方法治療左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻是可行而安全的。

減張縫合；帶蒂大網(wǎng)膜；一期吻合；結(jié)腸梗阻

結(jié)腸的特點(diǎn)一是內(nèi)容物為含大量細(xì)菌的較干糞便，尤其是左半結(jié)腸，導(dǎo)致結(jié)腸破裂后會(huì)造成嚴(yán)重的腹膜炎；二是血液循環(huán)和組織愈合能力差，故修補(bǔ)或吻合術(shù)后容易出現(xiàn)結(jié)腸漏[1-2]。左半結(jié)腸癌引起閉襻性腸梗阻時(shí)，極易發(fā)生腸破裂和穿孔，臨床處理較為棘手，傳統(tǒng)的分期手術(shù)方法存在諸多弊端。近年來(lái)，隨著外科診療技術(shù)的提高和抗生素的發(fā)展，外科醫(yī)師一直在探索并嘗試更為合理的手術(shù)方法，減張縫合+帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋一期吻合治療就是其中之一[3]。自1982年到現(xiàn)在的20多年間共收治左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻患者283例，選擇性對(duì)其中86例，于入院后48 h行急診手術(shù)減張縫合+帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋一期切除吻合，效果顯著，總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料根據(jù)本院1982年4月～2002年5月收治入院的結(jié)腸梗阻患者283例，其中選擇性對(duì)其中86例行急診手術(shù)減張縫合+帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋一期切除吻合術(shù)，病程半年至2年。全組患者有不同程度的貧血、低蛋白血癥及水電解質(zhì)失衡。行腹部X線平片、腹部CT、纖維結(jié)腸鏡檢查活檢證實(shí)為結(jié)腸癌。隨機(jī)選擇以往行單純一期切除吻合術(shù)患者86例為對(duì)照組，兩組患者一般情況無(wú)明顯差異，P＞0.05，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較（n）Table 1 Patients were generally more(n)

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前經(jīng)2～24 h準(zhǔn)備，包括胃腸減壓，建立中心靜脈通道，積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂和貧血及低蛋白血癥等，靜脈應(yīng)用抗生素。操作方法：切斷近端后將糞便擠出，經(jīng)回腸末端插管至盲腸，用大量0.9%NaCl溶液行結(jié)腸減壓灌洗，直至引流液清涼為止；最后用混有阿米卡星0.6 g、甲硝唑1.0 g及FU 2.0 g的500 ml鹽水沖洗，至灌洗液轉(zhuǎn)清為止。切除腫瘤，切緣距離腫瘤邊緣＞5 cm，切除斷端水腫嚴(yán)重、血供可疑的部分腸壁，但切除結(jié)腸的長(zhǎng)度不超過(guò)全結(jié)腸的2/3；根據(jù)大網(wǎng)膜解剖條件及手術(shù)要求就近或裁剪后遠(yuǎn)距離移置，覆蓋并固定于結(jié)腸損傷修補(bǔ)處。行減張縫合。腹腔分別用0.9%NaCl溶液及0.2%甲硝唑反復(fù)沖洗干凈，保持吻合口兩端腸管血運(yùn)良好，無(wú)張力。術(shù)后繼續(xù)糾正水電解質(zhì)酸堿失衡，予以TPN支持，并應(yīng)用清蛋白、血漿，以減輕腸壁水腫，糾正貧血，繼續(xù)使用強(qiáng)效抗生素直至體溫趨于正常。術(shù)后加強(qiáng)外科營(yíng)養(yǎng)支持。

1.3 療效評(píng)價(jià)

梗阻解除情況評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為，治愈：結(jié)腸癌灶根治性切除，腸梗阻癥狀及體征消失，患者恢復(fù)良好。好轉(zhuǎn)：結(jié)腸癌灶切除或梗阻原因未解除，腸梗阻癥狀及體征緩解不明顯。未愈：手術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重腸瘺、粘連性腸梗阻、腸狹窄等并發(fā)癥。體力狀況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是由ECOG（美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組）Karnofsky（卡氏評(píng)分，KPS）[4-5]提出，并依據(jù)患者能否正?；顒?dòng)、病情、生活自理程度，KPS把患者的健康狀況視為總分100分，10分1個(gè)等級(jí)。見(jiàn)表2。

表2 健康狀況自我評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（KPS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）Table 2 KPS score standard

得分越高，健康狀況越好，越能忍受治療給身體帶來(lái)的副作用，因而也就有可能接受徹底的治療。得分越低，健康狀況越差，若低于60分，許多有效的抗腫瘤治療即無(wú)法實(shí)施。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

見(jiàn)表 3～6。

表3 兩組患者經(jīng)治療后梗阻解除情況[n(%)]Table 3 The two groups after treatment obstruction to lift the situation[n(%)]

表4 兩組患者術(shù)后KPS評(píng)分情況比較(n)Table 4 Postoperative KPS score compared to the situation(n)

表5 兩組手術(shù)前后臨床分期及術(shù)后并發(fā)癥情況比較(n)Table 5 The two groups before and after surgery and postoperative complications of clinical stage compared to the situation(n)

表6 兩組患者切口并發(fā)癥比較（n）Table 6 Wound complications between the two groups(n)

3 討論

左半結(jié)腸癌梗阻可供選擇的手術(shù)方式有多種，常見(jiàn)術(shù)式主要包括一期切除吻合和分期手術(shù)。具體選擇何種治療方法受多種因素制約，如患者的全身狀況；術(shù)中是否發(fā)現(xiàn)右半結(jié)腸缺血、穿孔、漿肌層裂傷以及同時(shí)多原發(fā)癌；術(shù)前患者肛門(mén)括約肌功能；外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)等[6-7]。以往學(xué)者主張分期手術(shù)，主要原因是梗阻性左半結(jié)腸癌切除后近端腸管擴(kuò)張，腸壁水腫且血液循環(huán)較差；充滿糞便、含大量細(xì)菌的近端結(jié)腸腸管與遠(yuǎn)端結(jié)腸行一期吻合后，存在吻合口瘺的危險(xiǎn)。而一旦發(fā)生吻合口瘺，患者病死率很高[8]。隨著引入術(shù)中結(jié)腸灌洗以后，一期切除吻合手術(shù)死亡率降低，而且明顯縮短了住院時(shí)間，避免了腸造口及其相關(guān)并發(fā)癥，減輕了患者的痛苦，提高了患者的術(shù)后生活質(zhì)量。筆者采用的帶蒂大網(wǎng)膜取材方便，具有豐富的血供及重要的免疫和防疫功能，覆蓋結(jié)腸損傷修補(bǔ)處，迅速粘連再血管化，促進(jìn)損傷組織的再生與修復(fù)，對(duì)滲液進(jìn)行包裹和吸收，減輕了結(jié)腸壁水腫，有效防止腸瘺的發(fā)生，降低了結(jié)腸損傷一期手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

①同腹部手術(shù)前一般準(zhǔn)備常規(guī)。②禁食、胃腸減壓，以減輕胃腸內(nèi)積液和脹氣。③根據(jù)臨床及檢驗(yàn)結(jié)果，進(jìn)行靜脈補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)紊亂，有休克者爭(zhēng)取休克好轉(zhuǎn)、血壓平穩(wěn)后，再行手術(shù)。④給予抗生素，做好輸血準(zhǔn)備。

3.2 麻醉

若患者一般情況較好，可采用全身麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉?；蛟谘a(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上考慮選用靜脈復(fù)合麻醉。術(shù)中探查腹腔時(shí)，注意勿過(guò)分牽拉腸系膜，以防血壓下降。可以在探查前先用0.25%～0.50%普魯卡因封閉腸系膜根部神經(jīng)叢。

3.3 術(shù)中注意事項(xiàng)

如膨脹妨礙手術(shù)操作，應(yīng)先行術(shù)中腸減壓術(shù)，清除郁滯的腸內(nèi)容物，以減少毒素吸收，但須嚴(yán)防污染腹膜腔及切口，減壓口應(yīng)妥善封閉或置管造口，以防術(shù)后形成腸瘺。若病情嚴(yán)重，應(yīng)按梗阻部位的不同，先作盲腸、橫結(jié)腸或乙狀結(jié)腸造口術(shù)，待二期手術(shù)時(shí)再處理病變[9]。宜做腹膜外腹壁全層減張縫合條件：①患者一般情況嚴(yán)重，須盡快結(jié)束手術(shù)者；②營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳，估計(jì)手術(shù)后創(chuàng)口愈合不良者；③估計(jì)術(shù)后腹脹嚴(yán)重，傷口可能崩裂者。

3.4 術(shù)后處理

①同腹部手術(shù)后一般處理常規(guī)。②禁食，持續(xù)胃腸減壓至腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門(mén)排氣時(shí)為止。胃、腸減壓停止后，先開(kāi)始進(jìn)少量非奶流食，以后按病情及手術(shù)性質(zhì)，逐漸調(diào)整。③靜脈輸液，按禁食患者需要量并結(jié)合胃腸減壓損失量、血液及尿的生化檢驗(yàn)結(jié)果，繼續(xù)糾正水與電解質(zhì)紊亂。小腸廣泛切除者以及術(shù)后發(fā)生吻合口瘺者，可用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)療法，必要時(shí)輸血、給氧。④酌情給予抗生素，預(yù)防感染。⑤腸切除吻合術(shù)后，尚應(yīng)注意：胃腸減壓停止后，可進(jìn)流食，由少量開(kāi)始，以后逐漸增加。手術(shù)后1周可進(jìn)半流食，2周后進(jìn)普食；手術(shù)后脹氣可用肛管排氣或針刺療法；腸切除術(shù)后脹氣，處理以胃腸減壓為主，必要時(shí)可用500 ml溫鹽水低壓灌腸[10-11]。③發(fā)生吻合口漏者，按腸外瘺處理[12]。

近年來(lái)開(kāi)展左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻一期切除吻合的單位及例數(shù)顯著增多，其原因得益于近代抗生素、無(wú)菌術(shù)、營(yíng)養(yǎng)支持、手術(shù)技巧、吻合口愈合的認(rèn)識(shí)等多因素的進(jìn)步。臨床實(shí)踐證實(shí)，行左半結(jié)腸癌一期切除吻合術(shù)是安全的、可行的。

[1]孫久運(yùn),張勝華,馮壽全,等．無(wú)術(shù)中結(jié)腸灌洗結(jié)腸減壓在左半結(jié)腸癌急性梗阻一期切除吻合中應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2007,10(1):72-74．

[2]楊道貴,隋永領(lǐng),李蕊,等．次全結(jié)腸切除術(shù)治療左半結(jié)腸癌性梗阻[J].中華胃腸外科雜志,2003,6(4):233-234．

[3]孫備,許軍,周尊強(qiáng),等.左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻一期切除吻合的合理性與評(píng)價(jià)[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2006,13(1):103-104．

[4]王子衛(wèi),韓文妙.左半結(jié)腸癌梗阻的外科治療[J].腹部外科,2000,13(5):267-268．

[5]李明杰.老年人左半結(jié)腸癌并梗阻的外科治療[J].腹部外科,2000,13(5):278-279．

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[7]楊道貴,隋永領(lǐng),李蕊,等.次全結(jié)腸切除術(shù)治療左半結(jié)腸癌性梗阻[J].中華胃腸外科雜志,2003,6(4):233-234．

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[10]顧晉．結(jié)直腸腫瘤外科醫(yī)生觀念的轉(zhuǎn)變[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2005,25(10):585-587

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[12]張崇耘.非結(jié)腸準(zhǔn)備結(jié)腸癌性梗阻Ⅰ期切除46例臨床研究[J].瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,29(4):330-332.

Relaxation suture+pedicled omental covering a consistent progress in the treatment of bowel obstruction

DUAN Wenkun
(Department of General Surgery,Guangxi Normal University Hospital,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Guilin 541004,China)

Objective:To explore the relaxation suture+pedicled omental covering a consistent treatment of the clinical efficacy of bowel obstruction.Methods:A retrospective analysis of our hospital in April 1982-2002 years in May of patients admitted to hospital in 283 cases of bowel obstruction,tracheal intubation to shut compound intravenous anesthesia and continuous epidural anesthesia,antegrade intubation from appendectomy intestinal lavage were relaxation suture line+pedicled omental covering an anastomosis.Results:The group of 86 patients with total effective rate was 69.77%,control group was 55.81 percent effective,the difference significant,P＜0.05;two groups before and after surgery in patients with clinical stage,no significant difference,P＞0.05.Complication compared with the control group,P＜0.05.Conclusion:Intestinal decompression venting suture+pedicled omental covering a consistent treatment of colonic obstruction,with prevention of anastomotic stenosis,improved anastomotic blood supply,promote healing and increase a layer protection measures,it can effectively prevent and reduce obstructive left colon resection and anastomosis of an occurrence of anastomotic leakage.This method is feasible and safe of the treatment of acute intestinal obstruction of left colon cancer.

Relaxation suture;Pedicled omentum;An anastomosis;Bowel obstruction

R574.2

A

1674-4721（2010）09（a）-011－03

段文坤（1955-），大專學(xué)歷，外科主治醫(yī)師。

2010-04-13）