郝海鷗

（江蘇省如皋市普惠薛窯醫(yī)院，江蘇如皋 226541）

不同方法治療橈骨遠端骨折的療效分析

郝海鷗

（江蘇省如皋市普惠薛窯醫(yī)院，江蘇如皋 226541）

目的：探討各型橈骨遠端骨折的治療方法。方法：2004年5月～2008年10月治療95例橈骨遠端骨折，根據AO分型為A、B、C 3型，分別采用石膏外固定、切開復位斜“T”形鋼板或外固定支架固定3種固定方法，分別進行骨折的復位，并進行其功能評價。結果：95例患者術后均獲隨訪，隨訪時間為4～23個月，平均9個月。根據改良的Shea評定法，石膏外固定組優(yōu)良率為71.7%；斜“T”形鋼板內固定組優(yōu)良率為91.3%；外固定支架組優(yōu)良率為88.5%。結論：橈骨遠端骨折治療較為復雜，治療方案需根據骨折的不同類型，患者年齡及骨質情況、患者經濟狀況采用不同的治療方法。

橈骨遠端骨折；石膏；斜“T”鋼板；外固定支架

橈骨遠端骨折是指距橈骨遠端關節(jié)面3 cm以內的骨折，是臨床常見的骨折，約占全身骨折的17%[1]。橈骨遠端位于皮質骨與松質骨交界處，是解剖薄弱的地方，在外力作用下極易發(fā)生骨折。老年患者占多數，目前治療橈骨遠端骨折的方法仍以傳統(tǒng)的手法復位石膏外固定為主，此方法對橈骨遠端關節(jié)外的簡單骨折，可以獲得較為滿意的療效，但對不穩(wěn)定性的橈骨遠端粉碎性骨折，尤其是關節(jié)內骨折，單純的石膏外固定難以達到關節(jié)面的良好對位和穩(wěn)定的固定，可出現橈骨的短縮及骨折再移位，最終可導致骨折畸形愈合、腕關節(jié)功能障礙。對于不穩(wěn)定的粉碎性骨折，尤其是關節(jié)內骨折，需切開復位斜“T”形鋼板固定或外固定支架固定，方可取得良好療效。本院2004年5月～2008年10月，采用不同方法治療橈骨遠端骨折95例，現總結其不同固定方法的臨床療效，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組95例患者，男42例，女53例，年齡16～82歲，平均53歲；跌傷52例，車禍23例，砸傷15例，絞窄傷5例；左側45例，右側50例；開放性損傷9例，閉合性損傷86例；合并心血管疾病6例，糖尿病5例；其中46例石膏外固定，23例斜“T”形鋼板內固定，26例外固定支架固定，并根據AO分型列表（表 1）。

表1 按AO分型列表（n）

1.2 治療方法

1.2.1 石膏外固定組 本組共46例患者，局部麻醉成功后，手法復位，C型臂X光機下見位置滿意后石膏外固定。根據骨折移位方向，采用前臂掌、背側石膏固定腕關節(jié)于掌屈位或背伸位，遠端石膏固定不能超過掌指關節(jié)。復位固定后攝片證實骨折復位滿意后即指導患者進行功能鍛煉，主動伸屈掌指關節(jié)、指間關節(jié)，以防止肌肉萎縮、關節(jié)僵硬和骨質疏松，并注意活動肩關節(jié)以防止粘連。以后1、2、5周和3個月攝片復查。1周復查時有移位再次復位，2周后改中立位或功能位固定，5周左右拆除石膏，鼓勵患者加強功能鍛煉。

1.2.2 斜“T”形鋼板內固定組 本組23例患者均采用掌側入路，臂叢神經阻滯麻醉，患肢外展，在上臂空氣止血帶控制下，在前臂遠端的橈側做1個縱形切口，在橈側屈腕肌和掌長肌腱之間分離，將拇長屈指肌腱牽向橈側，正中神經和其他肌腱牽向尺側，切斷旋前方肌在橈骨起始處的肌纖維，暴露骨折。直視下了解骨折情況，整復骨折，用克氏針作臨時固定，恢復橈骨的長度、掌傾角、尺偏角，盡可能使關節(jié)面解剖復位。根據骨折線及骨折粉碎情況，選用不同長度的斜“T”形鋼板，塑形安裝，避免螺釘進入關節(jié)內，鋼板的遠側部分也可以不上螺釘，斜“T”形鋼板遠側斜橫形部分起支撐作用并保持復位。安放鋼板后根據骨折的具體情況拔除臨時固定的克氏針或作永久安放。若骨缺損嚴重，可自體髂骨植骨。術中C型臂X光機透視確認骨折已復位和關節(jié)面已恢復后，將旋前方肌在鋼板的上方縫合后按解剖層次縫合，放置負壓球引流，關閉切口?；颊咝g后均用石膏外固定腕關節(jié)于中立位，固定時間為2周，石膏拆除后進行腕關節(jié)的屈、伸、內收、外展活動，術后6周進行力量性功能鍛煉。

1.2.3 外固定支架固定組 本組26例患者外固定支架固定。臂叢神經阻滯麻醉下，患者取仰臥位，開放性骨折先行清創(chuàng)術，直視下復位并穿針固定。閉合性骨折者常規(guī)消毒、鋪巾；助手牽引患者手指及手掌，手法復位骨折，C型臂X光機透視下關節(jié)面平整，尺偏角及掌傾角正?；蚪咏?，復位滿意后，自橈骨莖突或Lister結節(jié)經皮用直徑2.5 mm將克氏針向近尺側穿針，以剛穿出近側骨皮質為度，有切口者予以閉合，克氏針針尾折彎，留出皮外約1 cm。對關節(jié)面塌陷或骨質疏松者、復位后有骨缺損者，行自體松質骨植骨術。在第2掌骨橈、背側置入2枚直徑為2.5 mm的外固定螺釘，在橈骨橈、背側切開皮膚，在伸腕短肌與伸指總肌之間穿刺置入2枚直徑為3.5 mm的外固定螺釘，不會發(fā)生橈神經的損傷[2]。持續(xù)牽引下安裝并鎖固外固定器，腕關節(jié)位置不需要特殊固定。術后2周將外固定架松開調節(jié)腕關節(jié)至功能位后再鎖緊外固定架，使腕關節(jié)開始活動。術后5～6周攝片，觀察骨折端有骨痂生長，拆除外固定器，6周后視骨痂生長牢固后拔除克氏針，繼續(xù)進行腕關節(jié)功能鍛煉。術后常規(guī)應用抗生素預防感染，加強護理，定期更換敷料、乙醇滴針孔等，以防止針道感染與并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 療效評定標準

按Shea KS等[3]評定法（表2），根據患者的主訴、腕部疼痛和手指感覺及檢測關節(jié)活動度、握力評分。優(yōu)：18～20分。良：15～17 分。 中：12～14分。 差：≤11分。

表2 改良的Shea評定法

2 結果

療效評定結果：95例患者隨訪4～23個月，骨折均在9個月內愈合。按上述標準評定，結果見表3。

表3 橈骨遠端骨折3種不同治療方法與療效關系（n）

3 討論

橈骨遠端骨折多數是穩(wěn)定的關節(jié)外骨折，傳統(tǒng)的手法復位石膏外固定是一種有效的治療方法。但對涉及關節(jié)面的骨折、粉碎性骨折，傳統(tǒng)的手法復位石膏外固定，對骨折只能提供側方擠壓矯正力，不能提供軸向牽引力，不能提供持續(xù)對抗前臂肌肉的力量，很難防止斷端軸向壓縮，不易保持骨折端穩(wěn)定，并壓迫軟組織，不利于血液循環(huán)，造成局部缺血和壓迫性潰瘍。尤其是斜形骨折，在腕部肌肉收縮力作用下，會喪失橈骨遠端短縮的糾正效果。對于一些關節(jié)內粉碎性骨折，切開復位固定仍是十分必要的。手術的目的是達到解剖復位，以減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。Aro HT等[4]研究表明，無移位的橈骨遠端骨折，創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生率為11%，涉及到關節(jié)面的骨折創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率接近40%；Knirk JL等[5]發(fā)現，復位后關節(jié)面移位2 mm以內的患者，創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生率為11%，反之則達到91%。因此，重建橈骨遠端正常的解剖結構十分重要，而切開復位鋼板內固定是較為可靠的方法。對于鋼板的安放，筆者傾向于掌側入路，橈骨遠端掌側平坦，軟組織反應??；橈骨遠端背側不平整，鋼板安放時不服帖，需切除Lister結節(jié)，損傷骨性腱鞘及肌腱組織，術后產生疼痛[6]。并根據關節(jié)面塌陷、骨缺損的情況，加用克氏針固定并植骨。外固定支架治療橈骨遠端骨折是通過“韌帶整復”的生物力學原理使骨折復位。即通過持續(xù)牽引使骨折周圍的韌帶恢復張力，產生類似夾板的作用，以恢復骨折的長度和正常的排列。它的縱向牽引力量通過作用于有軟組織附著的骨塊上，使其復位并避免橈骨短縮畸形，再輔以一定的手法擠壓，關節(jié)面大多會得到良好的復位，且由于持續(xù)的牽引作用能對抗前臂肌肉的張力，有效地維持了已恢復的掌傾角、側偏角。對于骨折移位壓迫軟組織引起的腫脹，復位后可有效地解除癥狀，閉合性復位保留了完整的骨膜，利于術后骨痂生長。對于C型骨折，有塌陷、骨缺損者，加用克氏針有限內固定并植骨，也能取得好的療效。近期有報道，因克氏針無螺紋，把持力不強，存在退針、骨折塊再移位的現象，劉傳安等[7]報道外固定支架結合空心螺釘內固定治療橈骨遠端C型骨折，取得較為滿意的效果。

4 總結

新鮮的A型和部分B型骨折、關節(jié)面不粉碎者，手法復位即可以解決骨折移位與塌陷；年老、心肺功能不全不能耐受手術治療及因經濟原因不能接受手術者，可以采納手法復位加石膏外固定。對于部分B2、B3型和全部C型骨折，均需切開復位斜“T”形鋼板內固定或外固定支架固定，恢復橈骨的高度、掌傾角和側偏角，使關節(jié)面平整，減少并發(fā)癥的發(fā)生。然而，沒有一種單一療法適用于各種類型骨折，因此，橈骨遠端骨折的治療方法，一定要根據骨折的類型，結合患者的具體情況，慎重選擇，盡可能用最簡單、最安全的方法達到復位，并盡可能減少軟組織損傷和瘢痕形成，為患者的康復創(chuàng)造良好的條件。

[1]Hanel DP,Jones MD,Trumble TE.Wrist Fractures[J].Orthoppedic Clinics of North Am,2002,33(1):35-57.

[2]李振宙,侯樹勛,吳克儉,等.高能量創(chuàng)傷性橈骨遠端粉碎性骨折的治療[J].中華骨科雜志,2004,24(6):13-16.

[3]Shea KS,Femandez DL,Jup iter JB,et al.Corrective osteotomy formalunited displaced fractures of the distal end of the radius[J].J Bone Joint Surg(Am),1997,79(9):1816-1826.

[4]Aro H T,Koivanen T.Minor Axial Shortening of the Radius Affrcts Ontcome of Colles′Fracture Treatment[J].J Hand Surg Am,1991,16(3):392-398.

[5]Knirk J L,Jupiter J B.Intra-artricular Fractures of the Distal end of the Radius in Young Adults[J].J Bone Joint Surg Am,1986,68(5):647-659.

[6]貢小英,榮國威,安貴生,等.經掌側入路治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折療效分析[J].中華骨科雜志,2005,25(1):50-53.

[7]劉傳安,程黎明.外固定支架結合空心螺釘內固定治療橈骨遠端C型骨折[J].濱州醫(yī)學院學報,2009,32(2):137-139.

[8]王新國,張曉峰,徐西林,等.非手術治療老年人橈骨遠端骨折53例臨床觀察[J].中國醫(yī)藥導報,2007,4(3):90.

Curative effects analysis on the treatment on fracture of distal radius with different therapeutic methods

HAO Haiou
(Pu Hui Xue Yao Hospital of Rugao City,Jiangsu Province,Rugao 226541,China)

Objective:To explore the various types of distal radius fracture treatment.Methods:From May 2004 to October 2008,95 cases of treatment of distal radius fractures,according to AO classification as A,B,C 3-type,were used to plaster external fixation,open reduction and oblique “T”shaped plate or external fixation fixed three kinds of fixation,respectively fracture reduction and to evaluate its function.Results:95 patients were followed up from 4 to 23 months,an average of 9 months.According to Shea improved assessment method,the fine plaster external fixation group was 71.7%;oblique “T” shaped plate fixation group was 91.3%excellent;external fixation group was 88.5%excellent.Conclusion:The treatment of distal radius fracture is more complicated treatment plan must be in accordance with different types of fracture,patient age and bone conditions,economic conditions in patients with different treatment.

Distal radius fractures;Gypsum;Oblique “T”plate;External fixator

R683.41

A

1674-4721（2010）09（a）-023-03

2010-07-02）