陳勁松

(成都市中和中學(xué)生物教研組,成都610212)

在已往的研究中表明,奇靜脈系由奇靜脈、半奇靜脈、副半奇靜脈組成。但在部分人體中,觀察到半奇靜脈或副半奇靜脈缺失的情況,提示我們?cè)谂R床應(yīng)用中應(yīng)注意該類變異病人的處理。奇靜脈系是上、下腔靜脈系的重要通道之一,奇靜脈廣泛聯(lián)系上下腔靜脈、椎靜脈、肋間靜脈、食管靜脈等胸部大部分靜脈,上述靜脈發(fā)生堵塞時(shí)奇靜脈系可形成重要的側(cè)支循環(huán)。同時(shí),半奇靜脈和副半奇靜脈匯入奇靜脈的走行存在變異,對(duì)縱隔疾病的診斷具有重要意義。

1 奇靜脈系屬支的變異

奇靜脈系包括奇靜脈、半奇靜脈、副半奇靜脈。奇靜脈一般自右膈角處起自右腰升動(dòng)脈,在食管后方沿脊柱右前方上行,至第4胸椎高度,向前勾繞右肺根上方,形成奇靜脈弓,于第2肋軟骨平面注入上腔靜脈。奇靜脈主要收集右側(cè)肋間后靜脈、右肋下靜脈、食管靜脈、右支氣管靜脈及半奇靜脈的靜脈。半奇靜脈起自左腰升靜脈,沿脊柱左側(cè)上行,至第八胸椎高度,向右橫過脊柱前面,注入奇靜脈。半奇靜脈主要收集左側(cè)下部肋間后靜脈、食管靜脈和副半奇靜脈的血液。副半奇靜脈沿脊柱左側(cè)下行,注入半奇靜脈或向右橫過脊柱直接注入奇靜脈。副半奇靜脈收集左側(cè)中、上部肋間后靜脈及左支氣管靜脈的血液。奇靜脈系的屬支一般可分為四種類型:同時(shí)有半奇靜脈和副半奇靜脈者稱為一型,包括副半奇靜脈注入半奇靜脈和兩者單獨(dú)注入奇靜脈兩種情況;只有半奇靜脈稱為二型;只有副半奇靜脈稱為三型;而半奇靜脈副半奇靜脈均缺如稱為四型[1]。在之前的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)中,認(rèn)為一型的情況居多,四型的情況非常少見。而在解剖實(shí)驗(yàn)中,我們發(fā)現(xiàn)四種類型出現(xiàn)的概率幾乎相同。

2 奇靜脈系走行的變異

Nishie A[2]等發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈前中間奇靜脈(Preaortic Interazygous Vein),通過CT顯示半奇靜脈平T8越過主動(dòng)脈左前方向右匯入奇靜脈。Pyrzow ski J[3]等研究表明半奇靜脈收納左側(cè)第9到第11肋間后靜脈,平第8胸椎向前跨過胸主動(dòng)脈,第7和第8左肋間后靜脈直接匯入形成較粗大的主動(dòng)脈前中間奇靜脈,接著在脊柱左側(cè)匯入奇靜脈。以上研究提出一個(gè)新的名詞:主動(dòng)脈前中間奇靜脈,說明奇靜脈可能會(huì)膨大跨過主動(dòng)脈前方。目前觀察奇靜脈的走行情況有核磁共振血管造影、X射線照相技術(shù)、螺旋CT等多種手段。奇靜脈系走行的變異有可能使CT造影誤診為淋巴結(jié)腫大,因此有必要認(rèn)識(shí)到奇靜脈系走行變異的重要性。在做縱隔外科手術(shù)時(shí),要注意此種變異的存在,以免引發(fā)手術(shù)中出血。

3 奇靜脈系擴(kuò)張

在胸部許多疾病中可見奇靜脈明顯擴(kuò)張,觀察奇靜脈的異常有助于早期發(fā)現(xiàn)潛在疾病及評(píng)估病變的嚴(yán)重程度,亦有利于術(shù)中避免損傷變異的奇靜脈。奇靜脈和半奇靜脈擴(kuò)張最常見的病因是繼發(fā)于心功能失代償?shù)闹行撵o脈壓升高,在布-加綜合癥Ⅰ型中CT主要可見奇靜脈明顯擴(kuò)張[4]。奇靜脈、半奇靜脈擴(kuò)張的臨床表現(xiàn)依其病因而定,絕大多數(shù)病人無癥狀,某些病人癥狀與心臟病有關(guān),罕見重度的奇靜脈擴(kuò)張壓迫上腔靜脈或右主支氣管。奇靜脈與下腔靜脈交通常合并先天性心臟病和腹部臟器異常(脾缺如等)。

4 奇靜脈系的病理側(cè)支循環(huán)

正常生理情況下,奇靜脈系回收腰部腎靜脈、椎靜脈叢、肋間靜脈的血流。而奇靜脈系同椎靜脈叢、門靜脈系一樣,血管內(nèi)無靜脈瓣,因此血液可雙向流動(dòng)。借助奇靜脈與腰深部靜脈、椎靜脈叢、肋間靜脈、食管靜脈的連通,奇靜脈為上下腔靜脈、門體靜脈之間建立側(cè)支循環(huán)提供基礎(chǔ)。因此上述任何一個(gè)血管發(fā)生梗阻或血流量增大均可引起奇靜脈系的異常[5]。

可運(yùn)用奇靜脈系的側(cè)支吻合運(yùn)用到手術(shù)引流中,在進(jìn)行腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)時(shí),應(yīng)用奇靜脈逆行灌注脊髓以預(yù)防脊髓缺血的發(fā)生。該方法存在的問題主要在于,奇靜脈與腔靜脈的交通支可能會(huì)影響含氧血到達(dá)脊髓。目前逆行灌注脊髓保護(hù)的研究尚處于探索階段,但隨著逆行灌注技術(shù)的不斷完善,主動(dòng)脈手術(shù)中的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥很可能會(huì)得到有效控制。另外運(yùn)用門-奇靜脈斷流術(shù)可治療門靜脈高壓。因門靜脈高壓癥引起的食管靜脈曲張破裂出血,可采取保留胃冠狀靜脈與奇靜脈側(cè)支聯(lián)合斷流術(shù)治療門靜脈高壓癥。

5 奇靜脈系的異常靜脈引流

Bratincsák A[6]等研究發(fā)現(xiàn)左側(cè)畸形肺靜脈引流入奇靜脈,肺靜脈畸形引流(Anomalous Pulmonaryvenous D rainage)系指肺靜脈血不進(jìn)入左房而引流入體循環(huán)的靜脈系統(tǒng),包括部分性肺靜脈畸形引流和完全性肺靜脈畸形引流,后者系肺血流增多的發(fā)紺性心血管病。完全性肺靜脈畸形引流屬少見的先天性畸形,指所有的肺靜脈血均引流入體循環(huán)靜脈系統(tǒng)。4支肺靜脈分別或匯成一根后,引流入左無名靜脈、上腔靜脈、永存的左側(cè)上腔靜脈等,稱為心上型;引流到右心房、冠狀靜脈竇等,稱為心臟型;引流入奇靜脈或門靜脈者,稱為心下型;也可為上述3種情況的混臺(tái)型。本病的右心房同時(shí)接受肺靜脈和腔靜脈的血液,而左心房無血,病人將無法生存。此類病人均有房間隔缺損或卵圓孔未閉,使右房內(nèi)的混合血進(jìn)入左房和左室,從而進(jìn)入體循環(huán)。也有報(bào)道表明下腔靜脈與奇靜脈或半奇靜脈異位連接,提示在做心導(dǎo)管檢查插管時(shí),當(dāng)導(dǎo)管不能以正常的途徑進(jìn)入右心房時(shí),需做造影檢查以明確下腔靜脈是否異常引流入奇靜脈,以助于外科手術(shù)。

奇靜脈系作為變異較多的血管之一,掌握奇靜脈系的屬支變異和奇靜脈系走行的變異,應(yīng)用到臨床上,要避免把奇靜脈系的變異誤診為其他疾病,也要從奇靜脈系的異常判斷起因,及早發(fā)現(xiàn)潛在疾病。

[1] Krakowiak-Sarnow ska E,Wisniew ski M,Szpinda M,et al. Variability of the azygos vein system in human foetuses[J].Folia Morphol(Warsz),2003,62(4):427-430.

[2] Nishie A,Barloon T,Schreiber A.Preaortic interazygous vein; mimicker of other pathologies[J].Clin Imaging,2009,33(2): 144-145.

[3] Pyrzow ski J,Spodnik JH,Lewicka A,et al.A case of multiple abnormalities of the azygos venous system:a p raeaortic interazygos vein[J].Folia Morphol(Warsz),2007,66(4):353-355.

[4] 方軍,徐卓東,柳橙,等.奇靜脈異常的CT診斷及臨床意義[J].臨床放射學(xué)雜志,2010,2(18).

[5] Ibukuro K,Fukuda H,Mori K,et al.Topographic anatomy of the vertebral venous system in the thoracic inlet[J].AJR, 2001,176:1059.

[6] Bratincsák A,Rao RP,El-Said HG.Unusual variant of a rare constellation:a left-sided scimitar syndrome w ith connection to the azygos vein[J].Congenit Heart Dis,2010,5(2):174-177.