鄧高振,余惠珍(福建中醫(yī)藥大學附屬三明市中西醫(yī)結合醫(yī)院消化內科,福建 三明 365001)

家族性腺瘤性息肉病(Familial adenomatous polyposis,FAP)是遺傳性結腸息肉病中最常見的一種,屬常染色體顯性遺傳性疾病。因其息肉為腺瘤性而得名,大部分是管狀腺瘤,少數(shù)為絨毛狀腺瘤和混合性腺瘤,具有癌變率高的特點。我院于 2006年2月至 2009年 1月發(fā)現(xiàn) 3例,均行電子腸鏡檢查及家族成員病史調查,現(xiàn)報告道下:

1 臨床資料

病例一:患者,男,42歲,反復腹瀉、排黏液膿血便 5個月。體檢:外觀消瘦,全身淺表淋巴結未觸及腫大,心肺未見明顯異常,腹軟,左下腹部壓痛、無反跳痛,可觸及大小 4.0 cm×5.0 cm的腫塊,質地較硬,壓痛陽性,不移動。電子結腸鏡檢查:直腸多發(fā)大小 0.6 cm×0.6 cm-2.5 cm×3.0 cm的息肉,大部分息肉為亞蒂或長蒂,表面分葉狀,黏膜充血,直腸乙狀結腸交界處見巨大寬基息肉,表面充血糜爛,息肉堵塞腸腔,內鏡無法通過。病理直腸:管狀腺瘤伴輕度上皮內腫瘤,乙狀結腸為腺癌Ⅰ級?；颊呒凹覍僖蟊Ａ舾亻T,以提高生活質量,術前將距肛門10 cm以內的息肉行電切除,再行結腸次全切除 +部分膀胱切除 +術中結腸鏡檢查。術前準備同一般結腸切除術,取仰臥位,取左腹直肌切口進腹探查,肝脾未捫及腫塊,無明顯腹水,大腸壁稍厚,乙狀結腸上段有一拳頭大的腫塊與左髂部和膀胱粘連緊密,質硬,色稍蒼白?；颊呔植苛馨徒Y無腫大,打開乙狀結腸側腹膜,游離腫塊粘連,由于膀胱受侵無法剝離,切除受侵的部分膀胱壁后修補膀胱。經結腸切口插入內鏡發(fā)現(xiàn)整個結腸散布米粒至葡萄的大息肉,形態(tài)各異,或寬基或亞蒂型,直至回盲部,回盲部彌漫性小息肉,將術中所見告知病人家屬后并征得其同意,行結腸次全切除(保留大部分直腸和回盲部),游離升結腸、橫結腸和降結腸,分別鉗夾、切除、結扎腸系膜血管,上至回盲部約 10 cm,下至直腸腹膜返折上方3 cm,予以切除大部分結腸,行升結腸 -直腸端口吻合術(直腸遠端息肉術前已行高頻電切除),術后恢復良好,大便 5-10次 /d。隨訪:術后 6個月結腸鏡檢查見回盲部、直腸及吻合口彌漫性米粒至黃豆大的息肉,予以微波治療,術后 18個月復查腸鏡示:吻合口巨大結節(jié)樣隆起伴潰瘍形成,盲腸及直腸多發(fā)息肉。病理示:吻合口黏膜慢性炎伴管狀腺瘤,局部小塊伴高度上皮內腫瘤;直腸管狀腺瘤,局部腺體紊亂,腺上皮脫落,考慮高度上皮內腫瘤,病人拒絕繼續(xù)治療,術后 23個月死亡。家族史中外婆、舅舅、母親均死于結腸癌,另有妹妹 1人(45歲)未檢查,表兄妹 3人未檢查。

病例二:患者,男,48歲,反復腹痛、腹瀉、排黏液膿血便 4個月。體檢:輕度貧血外觀,體型消瘦,全身淺表淋巴結未觸及腫大,心肺未見明顯異常,腹軟,無壓痛,未觸及包塊。結腸鏡見全大腸彌漫性大小不等、形態(tài)各異的息肉,多處呈葡萄狀,大者 1.4 cm×1.6 cm,小者 0.5 cm×0.5 cm,部分息肉表面充血水腫、糜爛,質脆易出血,以亞蒂或長蒂息肉居多;多處取材,病理報告為管狀腺瘤伴輕度上皮內腫瘤。手術方法:常規(guī)結腸術前準備,取腹正中切口,術中探查肝胃脾盆腔、腸系膜、網膜等處未觸及腫塊或結節(jié),回盲部至直腸腸腔內散布直徑約 0.5-1.5 cm帶蒂息肉,應患者及家屬要求行全結腸次全切除、升結腸直腸吻合術。術后病理大部分結腸見管狀腺瘤伴低度上皮內腫瘤,淋巴結未見侵犯,結腸上界見黏膜慢性炎癥,局部小灶性低度上皮內腫瘤,下界見管狀腺瘤伴低度上皮內腫瘤。術后分別進行結腸鏡隨訪,見盲腸及直腸彌漫性直徑 0.6-1.5 cm不等的息肉,予以高頻電切除。另外患者胃鏡檢查見胃底及胃體上段彌漫性米粒至黃豆大光滑寬基息肉,病理為黏膜特發(fā)性中度炎,慢性淺表型,HP(-),已行微波治療,目前服用塞來昔布,嚴密觀察。家族史調查:患者外婆、母親、大胰媽、二胰媽均死于結腸癌,大胰媽育有 2男 1女,其中 1個表兄為家族性腺瘤性息肉病伴癌變,已病逝,另 1個表兄及 1個表妹有結腸息肉病史,因經濟困難拒絕手術,目前對癥治療及隨訪。其余兄妹、表兄妹及其子女未行腸鏡檢查。

病例三:患者,男,43歲,反復排溏稀便半年。體檢:消瘦體型,全身淺表淋巴結未觸及腫大,心肺未見明顯異常,腹軟,無壓痛,未及包塊。電子結腸鏡檢查示:進鏡達回腸末端約 30 cm,退鏡觀察直腸至回盲瓣見彌漫性直徑 0.3-1.0 cm的息肉,絕大部分息肉廣基,表面充血糜爛,多處取材病理報告為管狀腺瘤?；颊咝腥Y腸切除并回腸造瘺術,術后恢復良好,大便 3-8次/d,為稀糊狀或稀水樣黃色便。家族史調查:患者父親死于結腸癌,患者弟弟及妹妹均在當?shù)蒯t(yī)院診斷為家族性腺瘤性息肉病,并行手術治療(具體方法不詳),術后 5年定期行殘留息肉電切除術,其兄及姐姐腸鏡檢查正常?；颊呤迨逅烙谑车腊?其堂兄有胃多發(fā)息肉病在本院行微波治療,目前隨訪中,由于害怕拒絕腸鏡檢查,其余表兄妹或堂兄妹及其姑姑未行腸鏡檢查。

2 討 論

家族性腺瘤性息肉病是一種常染色體顯性遺傳性疾病,其遺傳符合 Mendelian定律:外顯率達 90%以上[1],由發(fā)病者遺傳給下一代,不發(fā)病者不遺傳,子女發(fā)病率約50%,男女患病機會均等;偶見于無家族史者,為自發(fā)性基因突變而形成新病例,而且下一代仍可遺傳發(fā)病。新近的分子生物學研究表明,本病的責任基因位于第 5號染色體長臂的 21-22帶上。

家族性腺瘤性息肉病患者可有腹部不適、腹痛、慢性腹瀉、黏液膿血便、貧血、體重下降、乏力等消化道癥狀。亦可有腸外表現(xiàn)如:上消化道息肉、骨瘤、上皮樣囊腫、纖維瘤常見,另外先天性視網膜色素上皮細胞肥大被認為是本病的標志之一,60%-80%的患者有陽性發(fā)現(xiàn)[2]。例二患者本人及例三患者堂兄均有胃多發(fā)息肉,部分就診患者眼底檢查未發(fā)現(xiàn)異常。FAP患者在出生時并無病變,隨年齡增長,病變漸出現(xiàn)發(fā)展,一般認為 15歲左右開始發(fā)病,腺瘤數(shù)逐漸增多,20歲左右大腸內腺瘤形成,40歲以后若仍無腺瘤發(fā)現(xiàn),就不大可能再發(fā)病[3]。本病內鏡特點是:結腸及直腸彌漫性密集分布的息肉,其數(shù)目為數(shù)百顆,甚至成千上萬顆,難以計數(shù),據(jù)患者結腸切除術之后手術標本統(tǒng)計,一般在 100-5 000顆之間,平均為 1 000顆,息肉大小、形態(tài)不定,大多數(shù)直徑小于 1 cm,但亦可大至數(shù)厘米,呈圓形、卵圓形或分葉狀,廣基或有蒂,部分表面充血、糜爛,分布以直腸及乙狀結腸最為密集,向上逐漸減少[4]。本篇報道 3例均符合上述內鏡特點。FAP是一公認的癌前病變,由于腺瘤數(shù)目多而癌變發(fā)生率亦高,故癌變的年齡較一般人群的大腸癌發(fā)病年齡明顯提早,大部分在 40歲以前發(fā)生癌變,癌變好發(fā)于直腸,其次為乙狀結腸。惡性的息肉可以是多個息肉同時或先后發(fā)生癌變[5],具有多灶性、同時性或異時性的特點。本篇 3個家系均通過調查取得,部分患者在外院診斷,家系中 FAP患者發(fā)病率為 27.42%(17/62),癌變率為 16.13%(10/62),男女比例為 9∶8,接近 50%的相同發(fā)病率,癌變者中位年齡為 45.6歲,可能與患者大多為農民和農民工,家庭經濟較困難,就診時間晚有關。且家系中部分二代和大部分三代親屬因害怕、經濟困難等原因未行腸鏡檢查。該病的主要死亡原因是結直腸癌及其肝轉移,本組 3個家系中10例均死于癌癥本身或結直腸癌術后復發(fā)伴肝轉移。由于本病早期往往無癥狀,診斷較困難,因此通過患者進行家系調查,對年輕家族成員進行定期腸鏡檢查可發(fā)現(xiàn)早期病例,達到早期診斷的目的,以便早期手術,降低癌變發(fā)生率。給予定期隨訪和(或)預防性治療,連續(xù)規(guī)律服用非甾體類抗炎藥,可顯著降低結直腸腺瘤和腺癌的發(fā)病率[5]。

家族性腺瘤性息肉病確診后需及早作全結腸直腸切除術,防止癌變,常用手術方法有全結直腸切除、永久性回腸造瘺術,全結腸切除、直腸部分切除回直腸吻合術、全結直腸切除、回腸儲袋肛管吻合術或全結腸切除、直腸黏膜剝除、回腸儲袋肛管吻合術。綜合上述四種手術方式的優(yōu)缺點,可以盡可能減少息肉復發(fā)或癌變的機會,同時盡可能的保留肛門和小部分直腸,保留正常大便功能,提高生活質量。

[1] Bulow S.Diagnosis of familial adenomatous polyposis[J].World J Surg,1991,15(1)∶41.

[2] 何裕隆,黃美近,蔡世榮,等.家族性腺瘤性息肉病六家系臨床分析[J].中華胃腸外科雜志,2003,6(1)∶102-104.

[3] 徐富星,胡運彪,吳云林.下消化道內鏡學[M].上海:科學技術出版社,2003∶339.

[4] 蕭樹東.江紹基胃腸病學[M].上海:科學技術出版社,2001∶747-748.

[5] 劉 萱,于中麟,張澍田.家族性腺瘤性息肉病的認識進展[J].臨床內科雜志,2007,24(6)∶431-432.