李錦娜,陳艷玲,李雪梅

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟外科 ICU,廣東 廣州 510080)

完全性肺靜脈異位引流(TAPVC)是一類(lèi)低發(fā)病率的復(fù)雜心臟畸形,是指左、右肺靜脈直接或間接與右心房相連接,上、下腔靜脈血和肺靜脈氧合血全部回流至右心房,左心房只接受右心房?jī)?nèi)分流來(lái)的混合血,患者右心系統(tǒng)負(fù)荷增加,肺靜脈回流受阻,最終導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和右心功能衰竭而威脅患者生命[1]。本類(lèi)疾病自然病程預(yù)后極差,50%于生后 3個(gè)月內(nèi)死亡,80%于 1歲內(nèi)死亡[2],因此一經(jīng)確診即應(yīng)盡早手術(shù)治療。針對(duì)我院治療及護(hù)理 15例完全性肺靜脈異位引流矯治術(shù)后患者,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下:

1 臨床資料

2002年 2月至 2008年 10月我院收治 15例患者,男 9例,女 6例,年齡 60 d-15歲。其中 1歲以?xún)?nèi) 6例,2歲至 15歲 9例,平均(5.83±2.96)歲 ,體重 3.0-29.5 kg,平均(14.67±5.15)kg。其中 6例為心上型,占 40%;2例心下型,占 13%;7例心內(nèi)型,占 47%。本組均經(jīng)超聲多普勒檢查確診,均合并有房間隔缺損(ASD),其中卵圓孔未閉 2例,繼發(fā)ASD 13例。15例患者中輕度肺動(dòng)脈高壓 2例,中度肺動(dòng)脈高壓 2例,重度肺動(dòng)脈高壓 6例,無(wú)肺動(dòng)脈高壓 5例;明顯發(fā)紺 11例,合并高鉀血癥、低鈣血癥、低鈉血癥、低氯血癥而致一過(guò)性心跳驟停 1例,行急診手術(shù)。手術(shù)后呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間平均為(90.89±66.69)h,住 ICU時(shí)間平均(121.00±14.09)h。本組 15例中,13例均順利度過(guò)術(shù)后危險(xiǎn)期痊愈出院,死亡 2例,死亡原因是肺動(dòng)脈高壓危象和反復(fù)肺動(dòng)脈高壓危象、急性心衰、急性腎衰。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)

2.1.1 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 術(shù)后均持續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓 (PAP)、動(dòng)脈血壓 (ABP)、左房壓(LAP)、中心靜脈壓(CVP)、血氧飽和度 (SaO2)、術(shù)前多數(shù)左心發(fā)育差,術(shù)后常規(guī)用正性肌力藥物支持心功能,增強(qiáng)心肌收縮力,減輕心臟前、后負(fù)荷,使肺血管擴(kuò)張,降低肺血管壓力,擴(kuò)張腎血管,增加腎血流量,使動(dòng)脈血壓維持在正常水平,有利于心功能穩(wěn)定。本組予多巴胺、多巴酚丁胺 2-8μg/(kg?min)12例,腎上腺素 0.05-1μg/(kg? min)4例,米力農(nóng) 0.2-0.4μg/(kg?min)4例,均用微量注射泵經(jīng)深靜脈泵入,從小劑量開(kāi)始,逐漸增加,應(yīng)用時(shí)密切觀察藥物的療效,根據(jù)血壓變化,隨時(shí)調(diào)整血管活性藥物的速率,維持血壓在基礎(chǔ)血壓的10%左右。

2.1.2 心電圖監(jiān)測(cè) 由于心內(nèi)型 TAPVC行手術(shù)矯治中可能傷及房室結(jié)和房室束的功能,術(shù)后易并發(fā)心律失常[3]。據(jù)報(bào)道術(shù)后心律失?？筛哌_(dá)20%-60%[4],以心率慢為其主要表現(xiàn)。嚴(yán)重心律失常成為影響 TAPVC手術(shù)成功的重要因素之一[5]。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律變化,同時(shí)保持血鉀在 4.0 mmol/L左右,及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常,準(zhǔn)確記錄,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予適當(dāng)?shù)奶幚?。本組 1例出現(xiàn)室上性心動(dòng)過(guò)速,予西地蘭 0.15 mg加入 5%葡萄糖 10 ml靜脈緩慢注射后好轉(zhuǎn);1例出現(xiàn)不完全性房室傳導(dǎo)阻滯,予小劑量異丙腎上腺素 0.02-0.03μg/(kg?min),并使用臨時(shí)起搏器 48 h,心律恢復(fù)正常;1例出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏,予靜脈推注利多卡因 10 mg,間隔 5 min追加利多卡因 10 mg,20 min后心律恢復(fù)正常。

2.1.3 末梢循環(huán)監(jiān)測(cè) 皮膚與末梢表面的溫度、潮濕度、顏色、彈性,毛細(xì)血管和靜脈床的充盈程度,動(dòng)脈搏動(dòng)可反映外周的循環(huán)狀態(tài)。因此,要注意觀察肢端皮膚情況。本組手術(shù)后出現(xiàn)肢端皮膚濕涼、甲床發(fā)紺 4例,予積極保暖后癥狀減輕。

2.2 呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 為了改善氧合,減少呼吸做功,降低肺血管阻力促進(jìn)心功能鍛煉,本組患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸,時(shí)間適當(dāng)長(zhǎng)些,嚴(yán)格掌握脫機(jī)指標(biāo),必要時(shí)加用 PEEP提高氧分壓,減少靜脈回流,避免肺水腫發(fā)生。保證氣管插管的正常位置,在原固定的基礎(chǔ)上使用扁帶雙重固定,防止移位或脫出,術(shù)后常規(guī)拍 X光胸片;每 30 min-1 h聽(tīng)診雙肺呼吸音是否對(duì)稱(chēng),氣囊充氣適當(dāng),觀察患兒與呼吸機(jī)是否同步,口唇、皮膚黏膜、甲床顏色。保證氣道濕化溫度 37℃。每小時(shí)準(zhǔn)確記錄呼吸機(jī)參數(shù),根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

2.3 肺動(dòng)脈高壓危象的預(yù)防和護(hù)理 由于術(shù)前肺血流量的增加,此類(lèi)患兒肺小動(dòng)脈平滑肌增厚,術(shù)后早期特別易發(fā)生肺血管阻力的變化,引起肺高壓危象[6],多發(fā)生于術(shù)后 3 d內(nèi),術(shù)后任何微小刺激(如缺氧、酸中毒、氣管吸引等)均可誘發(fā)急性肺動(dòng)脈高壓危象的發(fā)生。所以,術(shù)后有效地防治肺動(dòng)脈高壓危象,是 TAPVC手術(shù)成功的關(guān)鍵[7]。本組術(shù)后出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓危象 2例,術(shù)前均是左向右分流并發(fā)重度肺動(dòng)脈高壓。

2.3.1 有效鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 患兒躁動(dòng)會(huì)使耗氧量增加導(dǎo)致缺氧和肺動(dòng)脈壓力增高,從而易誘發(fā)肺高壓危象,因此術(shù)后有效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛很重要。本組術(shù)后使用芬太尼 0.05-2μg/(kg?min)持續(xù)泵入、力月西 0.1-0.2 mg/kg靜脈注射或 10%的水合氯醛0.3-0.5 ml/kg鼻飼管給藥,必要時(shí)使用亞冬(度冷丁和異丙嗪混合劑)1/3至 1/2量或少劑量肌松劑(仙林)。這些藥使患兒處于睡眠狀態(tài),在進(jìn)行吸痰時(shí)或刺激性操作時(shí)可單次追加鎮(zhèn)靜劑,逐漸加量,以減少因煩躁造成的肺動(dòng)脈壓進(jìn)一步升高,拔除氣管插管 3 h前停止泵入鎮(zhèn)靜藥。同時(shí)護(hù)士操作動(dòng)作應(yīng)輕柔,保持周?chē)h(huán)境安靜。

2.3.2 呼吸道護(hù)理 掌握吸痰的最佳時(shí)機(jī)和技巧是預(yù)防肺高壓危象發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。用聽(tīng)診器聽(tīng)到肺部有痰鳴音為最佳時(shí)機(jī),吸痰時(shí)要適時(shí)、適度,及時(shí)清除呼吸道的分泌物;吸痰前后給予 3 min純氧吸入,以提高缺 O2耐受能力;本組在吸痰前氣管內(nèi)滴入 1‰利多卡因(1 ml/kg)稀釋液,以減輕氣道反應(yīng);吸痰動(dòng)作快、輕柔,一般 5-10 s,避免反復(fù)吸痰引起肺高壓危象;每次吸痰時(shí)要注意生命體征和血氧飽和度的變化,如果血壓明顯下降、血氧飽和度降至 90%以下,應(yīng)立即停止操作,充分給氧。

2.3.3 選擇有效通氣模式 本組均采用適宜的過(guò)度通氣和堿中毒,使二氧化碳分壓(PCO2)維持在 3.33-3.87 kPa(25-30 mmHg),氧分壓(PO2)維持在 100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上,PH保持在 7.45-7.55之間,防止缺氧和 PH升高引起的肺血管收縮,而引起肺動(dòng)脈壓力升高。

2.3.4 按醫(yī)囑給予有效的肺血管擴(kuò)張藥物本組持續(xù)泵入前列環(huán)素類(lèi) 5-10 ng/(kg?min)8例。術(shù)后 24 h腸鳴音恢復(fù)后予鼻飼或口服西地那非(萬(wàn)艾可)5例。西地那非具有選擇性的擴(kuò)張肺血管作用,可以迅速降低肺動(dòng)脈壓,降壓效果穩(wěn)定,而對(duì)體循環(huán)動(dòng)脈壓無(wú)明顯影響[8]。另外,據(jù)國(guó)外研究,其與 NO和前列環(huán)素聯(lián)合應(yīng)用,可增強(qiáng)后兩者舒張肺血管的作用并延長(zhǎng)其作用時(shí)間[9]。

2.3.5 一氧化氮(NO)的應(yīng)用和護(hù)理 NO能選擇性擴(kuò)張肺內(nèi)阻力性小血管平滑肌,降低肺血管阻力和肺動(dòng)脈壓力,提高肺血流量,改善肺通氣 -血流比例,提高動(dòng)脈血氧水平,改善右心功能,避免肺高壓危象的發(fā)生[10]。使用時(shí)要不間斷的監(jiān)測(cè)吸入NO濃度,及時(shí)調(diào)節(jié)流量表,使 NO濃度達(dá)到要求,常規(guī)是 20-40 ppm。同時(shí)要注意 NO的毒性和副作用,觀察患兒呼吸、皮膚黏膜有無(wú)紫紺、出血點(diǎn),避免出現(xiàn)高鐵血紅蛋白和出血,以及保持室內(nèi)通風(fēng)。此外研究發(fā)現(xiàn) NO突然停藥可引起肺動(dòng)脈壓力反彈,引起肺高壓危象[11],因此在停止吸入 NO時(shí)應(yīng)逐漸減量,直至安全停用。本組應(yīng)用 NO 8例,均無(wú)發(fā)生毒性和副作用。

2.4 嚴(yán)格控制液體出入量 患者術(shù)前肺動(dòng)脈高、右心室發(fā)育差,因此應(yīng)在補(bǔ)足有效循環(huán)血容量的同時(shí)加強(qiáng)利尿,以防止左心負(fù)荷加重。術(shù)后 24 h內(nèi)控制液體速度為 3-5 ml/(kg?h),保持尿量在 1-2 ml/(kg? h);如尿量 ＜l ml/(kg? h),按醫(yī)囑靜脈推注速尿。本組采用利尿合劑(10 GS 30 ml+速尿100 mg+1%普魯卡因 50 ml)1-3 ml/h深靜脈泵入,效果良好。

2.5 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持 一般患兒術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況差,術(shù)后呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng),應(yīng)特別注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的支持以提高自身免疫力。對(duì)術(shù)后消化功能正常者盡早予胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),營(yíng)養(yǎng)液從稀到濃、少量多次從鼻飼管喂入,每次喂入間隔 1 h,并密切觀察胃腸反應(yīng),如嘔吐、腹脹、腹瀉;同時(shí)可輔以靜脈營(yíng)養(yǎng)。消化功能不耐受者術(shù)后第二天予靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療,應(yīng)用時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化。本組均無(wú)不良反應(yīng)。

3 小 結(jié)

通過(guò)對(duì)15例TAPVC患兒的護(hù)理,我們體會(huì)到此類(lèi)患兒術(shù)前病情重,手術(shù)復(fù)雜,術(shù)后必須嚴(yán)密監(jiān)護(hù),積極預(yù)防肺高壓危象發(fā)生,嚴(yán)格控制出入量,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持防止感染,這樣可以保證手術(shù)成功,有效地防止術(shù)后并發(fā)癥,有助于降低手術(shù)死亡率。

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