云海利,班崇云

(普洱市人民醫(yī)院麻醉科,云南 普洱 665000)

硬膜外導(dǎo)管拔出困難或折斷為連續(xù)硬膜外麻醉較常見的并發(fā)癥,處理不當(dāng)會引發(fā)醫(yī)患糾紛,增加麻醉風(fēng)險。我院近兩年發(fā)生 2例硬膜外管拔出困難,現(xiàn)報道如下:

1 病例資料

病例一:女,68歲,體重 54 kg。擬在連續(xù)硬膜外麻醉下行右輸尿管結(jié)石電子彈道碎石術(shù)。脊柱無特殊改變,無麻醉禁忌證。選擇 L2-3行硬膜外穿刺,穿刺置管順利。拔出穿刺針后,導(dǎo)管置入硬膜外腔 7 cm,向外退出 2 cm后硬膜外導(dǎo)管被卡;向硬膜外導(dǎo)管內(nèi)注藥受阻,經(jīng)反復(fù)調(diào)整體位,導(dǎo)管仍無法拔出。報告科主任,與病人協(xié)商后暫將導(dǎo)管留置,改在全麻下進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)順利,手術(shù)結(jié)束時在原體位下試拔管,導(dǎo)管仍無法拔出,遂將病人送回病房。第二日用 1%利多卡因浸潤導(dǎo)管周圍組織,仍無法拔出導(dǎo)管,考慮可能為導(dǎo)管打結(jié),在取得家屬同意后行 CT檢查,發(fā)現(xiàn)硬膜外導(dǎo)管有一小結(jié),在黃韌帶處被卡住。后在局麻下沿導(dǎo)管切開一小口,逐層分離至黃韌帶,用鉗夾小結(jié)將導(dǎo)管拔出,檢查導(dǎo)管完整,病人順利康復(fù)。

病例二:男,56歲,休重 65 kg。擬在硬膜外麻醉下行右斜疝修補術(shù),無麻醉禁忌證,無脊柱畸形。選擇 L2-3行硬膜外穿刺,穿刺置管順利。拔出穿刺針后,導(dǎo)管置入硬膜外腔 5 cm,向外退管時硬膜外導(dǎo)管無法退出;向?qū)Ч軆?nèi)注藥通暢,遂不予處理,平臥后行手術(shù),麻醉效果滿意。手術(shù)結(jié)束后經(jīng)反復(fù)調(diào)整體位,導(dǎo)管無法拔出,報告上級醫(yī)師,取得病人同意后暫將導(dǎo)管留置,將病人送回病房。次日在穿刺體位下用 1%利多卡因管周局部浸潤,順利將導(dǎo)管完整拔出。檢查導(dǎo)管發(fā)現(xiàn)在 4 cm處有一壓痕。

2 討 論

目前國內(nèi)多采用硬膜外麻醉,而硬膜外麻醉的并發(fā)癥較多,導(dǎo)管拔出困難為其中之一。造成硬膜外導(dǎo)管拔出困難的原因,主要為:椎旁肌群緊張強直;置入導(dǎo)管過長;骨關(guān)節(jié)病變等[1]。導(dǎo)管拔出困難,可取的處理方法,如:①暫時留置導(dǎo)管 1-3 d,待導(dǎo)管周圍形成“隧道”再試行拔管;②導(dǎo)管周圍局麻藥浸潤或局部按摩;③導(dǎo)管內(nèi)置金屬導(dǎo)絲[2];④全麻肌松下拔管;⑤微創(chuàng)手術(shù)等。根據(jù)具體情況,選取不同方法,一般多能順利拔管。即使導(dǎo)管打結(jié),也能將導(dǎo)管完整拔出[3]。切忌強行拔出導(dǎo)管,以免造成斷管,引起不必要的醫(yī)患糾紛。因為雖有報道認(rèn)為殘留導(dǎo)管并不比手術(shù)縫線的反應(yīng)性大[4],但異物存留體內(nèi),病人及家屬難以接受,而手術(shù)取出斷管,可能造成更大創(chuàng)傷。我們遇到的 2例病人,經(jīng)處理后均圓滿解決,未引發(fā)醫(yī)患糾紛。體會如下:①盡可能在麻醉前告知病人硬膜外麻醉相關(guān)的并發(fā)癥,這樣遇到導(dǎo)管拔出困難時不至于造成病人過分緊張和對醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生不信任,有利于事件的處理。②導(dǎo)管置入椎管內(nèi)不可過長,以 2-3 cm為宜[5]。置入過長可能造成導(dǎo)管打結(jié)。如病例一。③遇到拔管困難時不可隱瞞推諉,應(yīng)將具體情況告知病人、主管上級醫(yī)師乃至手術(shù)醫(yī)師,取得各方合作,方有利于減少醫(yī)患糾紛。

[1] 劉俊杰,趙 俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998∶651.

[2] 王姝媛,張秋金,馬繼宏,等.C形臂 X殘透視下導(dǎo)絲置入法處理硬膜外拔管困難一例[J].臨床誤診誤治,2008,6(21)∶92.

[3] 段 欣,程璞利,段海燕,等.硬膜外導(dǎo)管在硬膜外腔打結(jié)一例[J].臨床誤診誤治 ,2004,10∶736.

[4] 王俊科,王多友,王風(fēng)學(xué),等,譯.美國麻者總醫(yī)院臨床麻醉手冊[M].沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,1999∶190-202.

[5] 何荷番,黃珍治,鄭明霞.靜脈留置針在硬膜外導(dǎo)管拔管困難中的應(yīng)用[J].中國麻醉與鎮(zhèn)痛,2000,3∶187.