王 娟,溫桂芬

(深圳市人民醫(yī)院肝膽外科,廣東 深圳 518020)

膽管結(jié)石(包括膽總管結(jié)石和肝膽管結(jié)石)是肝膽外科的常見疾病。近年來由于影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展及外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步,膽管結(jié)石的外科治療效果有了明顯提高。但有些病例處理較復(fù)雜,術(shù)后并發(fā)癥多,嚴(yán)重者可危及生命。據(jù)報道,肝外膽管結(jié)石術(shù)后殘留發(fā)生率為1%-10%,肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后殘留發(fā)生率為 30%-50%[1]。本文回顧性分析我院 2008年 1月至 2009年 6月行肝部分切除手術(shù)聯(lián)合膽道鏡探查取石治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的 38例患者的臨床資料,其中發(fā)生術(shù)后各類并發(fā)癥共 30例,經(jīng)及時發(fā)現(xiàn)和處理,恢復(fù)良好,現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 38例,其中男 18例,女20例;年齡 23-78歲,平均 58.6歲;住院時間為 15-25 d,平均 19.8 d。全組病例均有反復(fù)發(fā)作膽管炎病史,其中 20例發(fā)生不同葉段的肝硬化。所有病例分別經(jīng) B超 、MRI、ERCP、PTC、術(shù)中膽道鏡檢查確診為肝內(nèi)外膽管結(jié)石。

1.2 治療方法 本組 38例均采用氣管內(nèi)插管、靜脈復(fù)合全麻下行肝部分(肝葉或半肝)切除、膽總管切開、膽道鏡探查取石、T管引流術(shù)。其中 32例同時行膽囊切除;6例既往有膽囊切除、膽道引流手術(shù)史;8例同時行膽腸吻合術(shù)。

2 結(jié) 果

本組出現(xiàn)各類術(shù)后并發(fā)癥共 30例,其中術(shù)后出血 2例,發(fā)熱 22例,切口感染 3例,腹瀉 1例,7例有殘留結(jié)石(5例經(jīng)過 2-3次經(jīng) T管竇道膽道鏡取石取盡后拔除 T管,2例需多次膽道鏡取石),T管脫落1例,經(jīng)及時處理均治愈。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 一般護(hù)理 患者返回病房后按全麻護(hù)理,取去枕平臥位。頭偏向一側(cè),防止嘔吐引起窒息;及時清理呼吸道分泌物,確保呼吸道通暢。予吸氧、心電監(jiān)護(hù),密切觀察生命體征及病情變化。麻醉清醒后血壓穩(wěn)定者,可取半坐臥位,鼓勵患者早期床上活動,進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽,對痰多而難于咳出者給予協(xié)助翻身叩背,必要時給予霧化吸入,防止積墜性肺炎。本組 29例術(shù)后第二天給予霧化吸入,連續(xù) 3-5 d。根據(jù)醫(yī)囑予輸液抗感染、止血、護(hù)肝、營養(yǎng)支持及對癥治療。

3.2 引流管護(hù)理 包括胃腸減壓管、腹腔引流管、T管和導(dǎo)尿管等。各引流管應(yīng)清晰標(biāo)記,保持各引流管通暢,妥善固定,防止引流管脫出、扭曲、受壓以及堵塞,觀察引流液的顏色、性狀和量,發(fā)現(xiàn)異常立即報告及時處理。每天更換引流袋,注意無菌操作,防止逆行感染。保持有效的胃腸減壓能減輕胃腸道的張力,防止嘔吐或吻合口瘺的發(fā)生。

3.3 飲食及活動的護(hù)理 術(shù)后常規(guī)禁食、禁水。術(shù)后 2-3 d腸蠕動恢復(fù)、肛門排氣后,遵醫(yī)囑拔除胃腸減壓管,進(jìn)食低脂流質(zhì)、半流質(zhì)逐漸過渡到普食。術(shù)后 48-72 h,根據(jù)病情協(xié)助患者適當(dāng)下床活動,促進(jìn)胃腸功能及肺功能的恢復(fù),預(yù)防術(shù)后腸粘連和肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

3.4.1 術(shù)后出血 術(shù)后出血可發(fā)生在手術(shù)切口、腹腔內(nèi)及上消化道。如僅傷口敷料或引流管內(nèi)有少量鮮血,全身無出血性休克表現(xiàn),一般經(jīng)更換切口敷料、加壓包扎或全身使用止血劑即可止血;如腹腔引流管引流液呈鮮紅或暗紅色,引流量≥100 ml/h或腹腔穿刺抽出不凝血,均提示有出血可能,應(yīng)立即報告醫(yī)生,并做好緊急手術(shù)的準(zhǔn)備[2]。本組 1例患者術(shù)后已立即分別用血凝酶 1 KU靜脈推注及肌注,但由于肝硬化凝血功能異常,術(shù)后肝創(chuàng)面滲血,術(shù)后2 h腹腔引流管引出血性液700 ml,血壓下降至90/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率 120-140次/min,患者面色蒼白,即送手術(shù)室行剖腹探查、肝創(chuàng)面止血術(shù),術(shù)后病情穩(wěn)定未再發(fā)生出血。如胃腸減壓管引流出血性或咖啡色液體,或出現(xiàn)嘔血、排黑便或柏油樣便,應(yīng)考慮上消化道出血。本組 1例患者術(shù)后第二天胃腸減壓管引流出血性液 50 ml,經(jīng)使用洛賽克 40 mg靜推 Bid,2 d后胃液轉(zhuǎn)為黃綠色。

3.4.2 膽漏 據(jù)報道膽管外科手術(shù)膽漏的發(fā)生率為 0.8%-12.0%[3]。術(shù)后要注意觀察患者有無劇烈腹痛、發(fā)熱、黃疸加深癥狀,如發(fā)現(xiàn)傷口敷料有膽汁樣滲出或 T管以外的傷口引流管有膽汁樣液體引出,應(yīng)懷疑有膽汁漏。本組無此癥狀。

3.4.3 術(shù)后發(fā)熱 本組 22例患者術(shù)后發(fā)熱,其中 19例腋溫不超過 38.5℃,經(jīng)抗感染治療及酒精拭浴、冰敷等對癥處理,3 d后恢復(fù)正常;3例體溫達(dá)38.5℃-39.3℃,為切口感染所致。

3.4.4 切口感染 術(shù)后注意切口滲血、滲液情況,及時更換敷料。本組 3例術(shù)后第 5-7天發(fā)熱達(dá)38.5℃ -39.3℃,傷口紅腫、疼痛,觸之有波動感。其中 2例經(jīng)撐開引流、換藥、選用敏感抗菌素及酒精拭浴、冰敷、藥物降溫等對癥治療后痊愈;1例經(jīng)以上治療,并行切口二期縫合術(shù)后痊愈。

3.4.5 腹瀉 本組 1例術(shù)后第一天排黃綠色稀便 3次,予 654-2 10 mg肌注后緩解。

3.4.6 膽石殘留 本組 7例有殘留結(jié)石,需保留 T管至術(shù)后 6周后,經(jīng) T管竇道取石。兩次取石間隔時間一般為 5-7 d。

3.4.7 T管脫落 妥善固定 T管,并交代患者和家屬注意保護(hù) T管,如出現(xiàn)移位或脫落,立即返院處理。本組 1例患者術(shù)后 6個月發(fā)生 T管脫落,患者無明顯不適,立即回院在內(nèi)鏡下重置 T管。

4 討 論

肝部分切除手術(shù)聯(lián)合膽道鏡探查取石術(shù)后腹腔內(nèi)出血是由于血管結(jié)扎線松動和脫落、術(shù)中電凝止血的凝痂脫落、膽囊床或肝創(chuàng)面滲血、腹腔內(nèi)血管損傷等所致;膽道鏡探查取石也有不同程度的出血;上消化道應(yīng)激性潰瘍出血是大手術(shù)后常見的并發(fā)癥。膽道術(shù)后膽漏常為膽道損傷或處理不當(dāng)所致。手術(shù)治療及膽道鏡探查取石均為侵入性治療,因手術(shù)刺激或?qū)е赂腥径鸢l(fā)熱,但一般不超過38.5℃,體溫過高應(yīng)綜合考慮是否有切口感染或其他情況。少數(shù)患者出現(xiàn)腹瀉,是由于膽道鏡檢查肝內(nèi)膽管時對Oddis括約肌的刺激,或探查取石過程中沖洗液過多(不應(yīng) ＞3 000 ml)、過快,膽道內(nèi)液體不能及時排入腸道,使膽道內(nèi)壓力增高或大量液體進(jìn)入腸道,不能及時吸收導(dǎo)致[4],膽道鏡檢查肝內(nèi)膽管時減慢沖洗速度可減輕或防止此癥狀。由于膽石殘留需留置 T形管,給生活帶來的不便,需要患者細(xì)致的自我護(hù)理。指導(dǎo)患者及家屬妥善固定 T管,防止出現(xiàn)移位或脫落;開放引流的患者,注意觀察引流情況。如出現(xiàn) T管脫出、引流不暢導(dǎo)致寒戰(zhàn)、高熱等,立即返回醫(yī)院就診。

肝部分切除手術(shù)聯(lián)合膽道鏡探查取石極大程度上減少了患者帶 T管出院以及經(jīng) T管竇道取石的機率,更避免了再次手術(shù)帶來的痛苦。醫(yī)護(hù)人員術(shù)后密切觀察病情變化,及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥,是手術(shù)成功的重要保證。

[1] 劉金鋼,余 云.膽管術(shù)后殘余結(jié)石及再生結(jié)石的內(nèi)鏡治療[J].中國實用外科雜志,2004,24(2)∶97-98.

[2] 陳玉蘭.肝內(nèi)膽管結(jié)石行肝段切除術(shù)的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2000,15(8)∶473-474.

[3] 許戈良,李建生,胡何節(jié),等.醫(yī)源性膽管損傷的手術(shù)時機與技術(shù)處理[J].肝膽胰外科雜志,2003,15(1)∶148-149.

[4] 蔡文智,姜 泊.內(nèi)鏡下消化病微創(chuàng)治療護(hù)理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008∶379.