應 奇,王毛毛,鮑 晶,田曉金

顱腦手術后常因減壓或無法將骨瓣一期復位導致顱骨缺損,缺乏顱骨保護容易造成顱腦繼發(fā)性損傷,同時因顱內壓不穩(wěn)定常引起頭痛、頭暈癥狀。顱骨缺損修補術是神經(jīng)外科常見手術,術后并發(fā)癥較常見,影響手術效果因素較多。我院 2001年 1月至2009年 11月共施行 65例顱骨缺損修補術,10例術后發(fā)生并發(fā)癥?，F(xiàn)回顧性分析這些并發(fā)癥發(fā)生的相關因素,并總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組顱骨缺損患者共 65例,其中男 41例,女 24例,年齡 16～76歲,平均 46歲,顱骨缺損時間為術后 3個月至 1年。顱骨缺損原因:外傷性顱內血腫清除去骨瓣減壓術 34例,顱骨粉碎性骨折去除碎骨 3例,高血壓腦出血血腫清除去骨瓣減壓術 24例,顱內腫瘤切除去骨瓣減壓術 3例,顱骨腫瘤 1例。顱骨缺損部位及大小:額部 5例,額顳部 16例,顳部 38例,枕頂部 6例,左側 28例,右側33例,雙側 4例;缺損面積最大 14 cm×12 cm,最小3 cm×4 cm。修補材料:鈦網(wǎng)及配套鈦釘 18例,數(shù)字化成形鈦網(wǎng)配套鈦釘 47例。

1.2 手術方法 全部采用全身麻醉,沿原切口入路,切開頭皮,分離顳肌與硬腦膜間隙,翻起皮肌瓣,小心剝離避免切開硬腦膜,以免造成腦脊液漏,硬腦膜有破損的嚴密縫合并修補硬腦膜,完全暴露缺損區(qū)骨緣約 1 cm,將已塑形好的鈦網(wǎng)貼合骨窗,達到與骨緣緊密貼合,然后用 6～12枚鈦釘固定于缺損骨窗邊緣,并將硬膜層懸吊固定在鈦網(wǎng)上以減少死腔,逐層嚴密縫合頭皮,皮瓣下置負壓引流管 2～3 d,術后 1～2 d常規(guī)復查頭顱 CT。

2 結果

本組共 10例術后發(fā)生并發(fā)癥(部分患者合并 2種以上并發(fā)癥)。其中,硬膜下積液 4例,繼發(fā)性硬膜外血腫 1例,繼發(fā)性硬膜下血腫 1例,顱內血腫 2例,切口感染伴皮瓣壞死 1例,修補材料外露 1例,頑固性頭痛 1例。

3 并發(fā)癥相關因素分析

鈦網(wǎng)顱骨修補術的目的不僅是為了防止腦組織再次損傷,保護腦組織,恢復顱骨的完整性及顱骨生理密閉性,保持顱內壓力的穩(wěn)定,而且在恢復患者原有外觀、達到美觀要求的同時緩解臨床癥狀[1,2]。鈦網(wǎng)使用簡單,易于塑形,固定牢固,強度較高,組織反應較小,但其仍有并發(fā)癥的發(fā)生[3]。發(fā)生并發(fā)癥的相關因素有以下幾方面。

3.1 皮下積液 是顱骨修補術后最常見的并發(fā)癥。本組發(fā)生 4例。常見原因:(1)血性滲出和炎性滲出。因創(chuàng)面大或止血不徹底而滲血,組織創(chuàng)傷,特別是使用電刀后組織液化引起炎癥反應,均是產(chǎn)生積液的因素[4]。(2)硬腦膜破損。由于手術損傷硬腦膜又未能很好地修補,術后腦脊液漏至皮下所致。預防的方法是術中仔細操作,避免切破硬腦膜,一旦發(fā)生腦脊液漏后應嚴密縫合,必要時使用生物蛋白膠、明膠海綿加固,將硬膜層懸吊固定在鈦網(wǎng)上以減少死腔,關顱前徹底止血,放置負壓引流管,術畢加壓包扎。術后常規(guī)復查頭顱CT,以便早期發(fā)現(xiàn),早期處理。

3.2 繼發(fā)性顱內血腫 繼發(fā)性顱內血腫是顱骨修補術后最嚴重的并發(fā)癥,如未及時發(fā)現(xiàn)并處理可危及患者生命。故術后應嚴密觀察病情。如有顱高壓癥時,應及時行頭顱CT檢查,及時手術清除血腫,若出血量少可行保守治療。(1)本組發(fā)生繼發(fā)性硬膜外血腫 1例。常見原因:①術中止血不徹底。②術前骨窗嚴重塌陷者,術后硬膜塌陷和鈦網(wǎng)間懸吊撕裂硬膜,造成硬膜血管破裂。若出血量大,及時手術清除血腫,術后一般均可治愈;若出血量少,治療同皮下積液。(2)繼發(fā)性硬膜下血腫 1例。常見原因:①懸吊硬膜過深損傷皮質血管,導致硬膜下血腫。②硬腦膜破損后縫合修補不嚴密,皮下積血滲漏到硬膜下形成硬膜下血腫。因此,手術時懸吊不能過深,牽拉時不能用力過大,硬膜一旦破損應嚴密縫合修補,術后患者有顱內高壓及相應臨床癥狀時應復查頭顱 CT,查找誘因,及時行血腫清除。若出血量不多,可行保守治療,一般均可治愈。(3)腦內血腫2例,其中 1例由外院轉入。常見原因:①在分離皮瓣時,牽拉皮瓣引起與皮瓣粘連的腦皮質血管破裂。②分離皮瓣時,硬腦膜破損并損傷腦組織。③骨窗壓力過高,勉強植入鈦網(wǎng)后壓迫損傷腦組織,形成腦內血腫。預防方法:一旦切破硬膜并損傷腦組織時,應先徹底止血后再縫合硬膜。對于骨窗壓力過高的患者,術中應盡量降低顱內壓力。骨窗壓力過高的常見原因:①術前腦積水未處理。②雙側顱骨缺損,術前骨窗飽滿者,一側修補后,壓力傳導使對側骨窗壓力過高。③麻醉插管不順利者(不少患者有氣管切開病史,增加插管難度)因缺氧并導致腦水腫。處理方法:應用脫水藥物、過度通氣等方法,并需耐心等待顱壓降低,若效果不明顯,可嘗試行腦室穿刺引流部分腦脊液來降低顱內壓。對于出現(xiàn)顱內血腫的患者,若出血量較多,應及時行血腫清除術并去除鈦網(wǎng);若出血量不多,可行保守治療。

3.3 切口感染 切口感染為顱骨修補術較為難治的并發(fā)癥,本組共發(fā)生 1例。常見原因:(1)術中無菌操作不嚴格。(2)局部皮緣或皮瓣壞死。(3)切口破損污染。當發(fā)生感染時,鈦網(wǎng)成為異物,故抗感染治療很難奏效,短時間不能控制者,需手術將鈦網(wǎng)取出后再行抗感染治療。待創(chuàng)面愈合后,擇期再行修補術。

3.4 鈦網(wǎng)外露 本組共發(fā)生 1例。常見原因:(1)切口感染。(2)皮緣愈合不佳。(3)鈦網(wǎng)修補時邊緣不整或上翹,壓迫頭皮后外露。治療方法:如局部無明顯感染時可將外露材料切除,用抗生素沖洗術野后縫合頭皮,免去二次手術。若切口明顯感染,則需將鈦網(wǎng)去除,待創(chuàng)面愈合后再行修補術。

3.5 癲癇發(fā)作 本組共發(fā)生 3例,均為術前有癲癇病史,術后病情無變化,但因癲癇病灶不明確,均未行硬腦膜分離和癲癇病灶切除。原非癲癇患者未發(fā)現(xiàn)近期發(fā)生癲癇者。術后癲癇發(fā)作的常見原因:(1)術中游離皮瓣時牽拉過重,使大腦皮層受刺激。(2)術中電刀游離皮瓣和硬膜時停留時間過長,灼傷大腦皮層或切破硬膜時損傷大腦皮層。(3)骨窗較飽滿,修補時鈦網(wǎng)對腦組織起壓迫作用,引起大腦皮層異常放電,誘發(fā)癲癇發(fā)作。預防的方法:術中操作輕柔仔細,電刀游離皮瓣的同時可滴水降溫,對骨窗壓力高者應盡量降低顱壓后再行修補術。

3.6 頑固性頭痛 本組共發(fā)生 1例,常因鈦網(wǎng)局部刺激所致,一般可予以對癥治療和局部理療。若為鈦網(wǎng)固定脫落刺激局部軟組織,則需重新手術固定[5]。

顱骨修補術是神經(jīng)外科的常見手術,常有并發(fā)癥發(fā)生,嚴重時可危及生命。通過對并發(fā)癥相關因素的分析,可以引起臨床對各種并發(fā)癥的重視,從而采取有效措施,避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生,進而達到更好、更滿意的治療效果。

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[4]程家軍 .136例顱骨修補后近期并發(fā)癥的防治體會[J].承德醫(yī)學院學報,1997,14(4):307-308.

[5]車善理,周南開,鄧中鏘,等 .顱骨修補術后并發(fā)癥研究[J].重慶醫(yī)學,2007,36(9):858.