姜 華 ,奚 昊 ,侯 健

提高學習興趣 改進血液病學教學質(zhì)量的幾點思考

姜 華 ,奚 昊 ,侯 健

血液病學;學習興趣;教學質(zhì)量

造血系統(tǒng)疾病系內(nèi)科學的重要組成部分,盡管相對其他內(nèi)科系統(tǒng)常見病而言,大多數(shù)血液系統(tǒng)疾病的發(fā)病率較低,但常常伴發(fā)或繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾病,所以往往與其他學科密切相關(guān)。此外,隨著多種因素,如膳食習慣的不合理、生活環(huán)境以及飲食的污染、藥物的濫用、人口的老齡化等的影響,血液病發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。因此,熟悉并掌握血液病學知識應(yīng)該是醫(yī)學生及臨床內(nèi)科醫(yī)生的一項基本功。

但在臨床教學及工作中發(fā)現(xiàn),許多學員感到血液病學理論課枯燥乏味,教學內(nèi)容難以理解,血液系統(tǒng)疾病涉及面較廣,病種多,需要掌握的內(nèi)容較多,大多數(shù)情況下血液科實習輪轉(zhuǎn)時間不足。即便是已經(jīng)具備一定臨床經(jīng)驗的其他?？频尼t(yī)師,在遇到血液系統(tǒng)問題時,也往往請血液科會診。鑒于目前臨床血液病教學中存在的上述情況及造成的后果,結(jié)合本人近幾年教學的體會,認為應(yīng)該主要從以下幾個方面著手,重點提高學員們的學習興趣,進而達到提高教學質(zhì)量的目的。

1 改革教課方式,遵循由淺入深、由易到難、由熟悉到陌生的原則

血液病的發(fā)病率本來就比較低,學員們往往重視程度不夠;理論課上基礎(chǔ)內(nèi)容及相關(guān)新概念較多,應(yīng)該從學員相對熟悉的概念講起。例如在學習血液病學初始,教員通常會抽取一定時間,引領(lǐng)學員復習生理學中血細胞的正常發(fā)育途徑。大多數(shù)教員通常就機械化地把血細胞的發(fā)育圖譜從上到下講述一遍,即由造血干細胞在各種造血生長因子作用下發(fā)育為各系終末分化階段的細胞,包括紅細胞、白細胞、血小板,但實際教學效果往往不理想,學員們對造血干細胞的概念相對陌生。不妨從他們比較熟悉的外周血講起,即成人外周血的各種有形成分其實都來源于骨髓,后者就相當于各種血細胞的生產(chǎn)車間及倉庫,每種血細胞均經(jīng)過多道發(fā)育程序才最終成熟并釋放至外周血循環(huán),例如成熟紅細胞,它的上一級細胞是骨髓的晚幼紅細胞,而后者又是由中幼紅細胞、早幼紅細胞、原始紅細胞以及紅系爆式集落單位逐步發(fā)育而來,紅系定向干細胞則來源于髓系干細胞,后者又來源于一切造血細胞的祖先即造血干細胞。這樣逐層向上一級發(fā)育階段介紹,不但容易理解,并且也容易使聽者急于了解血細胞的根源,從而提高了學習興趣。最后再介紹造血干細胞的概念及各種造血生長因子在各系發(fā)揮的刺激造血的作用等,如此由淺入深,從熟悉的內(nèi)容過渡到陌生的概念,使學員不至于從聽課伊始就覺得枯燥乏味。

2 合理增加多媒體內(nèi)容

近年來,多媒體計算機輔助教學已經(jīng)在醫(yī)學教學中顯示出了強大的優(yōu)勢,其生動的表現(xiàn)形式為較為枯燥而抽象的血液病學教學帶來了全新的變化。它綜合運用了文字、圖片、動畫等教學手段,圖文并茂,生動活潑地展示授課內(nèi)容,使課堂效果生動、形象,增加了趣味性。在講授缺鐵性貧血一章時,鐵代謝是授課內(nèi)容中的重點及難點,以往只是采用簡單的示意圖方式,介紹鐵是如何吸收、轉(zhuǎn)運、利用、排泄、再循環(huán)利用等,結(jié)果課堂效果一般,后來制作了多媒體動畫短片,展示鐵元素如何被腸道吸收、如何與去鐵蛋白結(jié)合、如何進入血液循環(huán)、如何被幼紅細胞利用以及衰老紅細胞如何被單核巨噬細胞吞噬后實現(xiàn)鐵元素的再循環(huán)利用等內(nèi)容,學員們興趣盎然地觀看了多媒體動畫短片后對鐵代謝內(nèi)容記憶深刻,為下一步教學打下堅實的基礎(chǔ)。此外,對于臨床少見病,教員平時注意留存具有特殊體征的患者照片及輔助診斷學影像資料,經(jīng)過日積月累,就成為非常寶貴的資料庫,在授課時,一張具有特征性的照片或影像學圖片的展示往往能夠讓學員記憶深刻,其效果遠遠勝過數(shù)分鐘枯燥而又抽象的講解。另外,在講授白血病M IC分型的形態(tài)學分類時,可以放映白血病不同分型的骨髓細胞形態(tài)學攝片,學員通過比較很快就有感性認識,既明白易懂又可以加深記憶。通過多媒體教學,學員在見習前就可以熟悉許多疾病,在臨床見習時就可以更有質(zhì)量的完成見習內(nèi)容并達到事半功倍的效果,對于臨床上的少見病也可有所認識。

3 理論授課結(jié)合案例討論進行形象化教學

以往有的教學過程中,教員只是一味地灌輸,學生扮演的始終是被動的“聽眾”角色,不能有效激發(fā)學生的學習積極性。血液病學還具有一個顯著的特征,即很多血液病具有類似的臨床表現(xiàn)和體征,如全血細胞減少、發(fā)熱、感染、出血、貧血等,因為血液病的病理生理變化無非就是各種血細胞的數(shù)量或質(zhì)量改變造成各自功能的障礙,這也造成了學員聽課后產(chǎn)生很多困惑,類似的臨床特征需要鑒別的疾病可能有數(shù)十種。為了激發(fā)學員主動學習的動機,提升對血液病學學習的興趣,一定要安排典型病案討論的教學內(nèi)容。

教員提出典型臨床案例,并按照教學大綱的要求,提出需要解決的問題。然后允許學員分組討論,各抒己見,讓學員自主模擬診治,即根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查的結(jié)果,結(jié)合已掌握的理論知識,提出自己的診斷意見、下一步還需進行的檢查內(nèi)容、擬定目前的治療方案以及預(yù)后的判斷等內(nèi)容,最后由帶教老師進行評判和總結(jié)。通過對典型病案的教學討論,可以使學員通過自己的積極思考加深對血液病基礎(chǔ)知識的理解,如果自己的意見與其他學員的意見相左時,通過討論可以及時發(fā)現(xiàn)自己欠缺的知識點甚至是錯誤的理解,逐步形成系統(tǒng)化的診斷思路,提高自己發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力[1,2];討論過程中教師應(yīng)隨時誘導學生進行思考,鼓勵學生大膽提出問題及自己的觀點,甚至是對教員的質(zhì)疑,一改以往一味說教的教學模式,師生之間通過討論建立起合作、開放、真誠、平等、共融的密切關(guān)系,是一種開放式的互動學習的過程,以基于案例的具體情景產(chǎn)生的問題為基礎(chǔ),帶領(lǐng)學員在面對真實病例時如何入手進行判斷及診治,培養(yǎng)其自行解決問題的能力,給學生不斷提供“成功”、“自省”的機會,培養(yǎng)學生敢想、善思、有識的良好素質(zhì)[3]。同時這種教學方式也能起到教學相長的作用,需要教員對教材有更深的理解,知識面更為寬廣,對教員的課堂組織能力和應(yīng)變能力也有較高的要求,迫使教師也要花費更多的時間精心備課。

4 鼓勵實踐操作

血液科絕大多數(shù)患者要想明確診斷都需要行骨髓穿刺,這也是血液科最主要的臨床操作。其實相對于其他的常用內(nèi)科學操作技術(shù)如胸穿、腹穿及腰穿,骨穿的并發(fā)癥最少,應(yīng)該是比較安全的可操作性較強的練習機會。向?qū)嵙曖t(yī)師講述骨髓檢查的意義、骨穿的適應(yīng)癥及禁忌證,尤其是嚴格禁忌即懷疑為血友病的患者不應(yīng)行骨穿。通過多媒體錄像教授具體操作細節(jié),包括注意無菌操作原則、如何選擇穿刺部位、皮膚和骨膜麻醉技巧,以達到最佳的麻醉效果、穿刺針進針角度、穿刺力度和深度控制、抽取多少骨髓液等關(guān)鍵問題。在 3～5次床旁示教后,鼓勵學員獨立操作,帶教老師在旁指導。近幾年來,我科通過訓練,許多實習學員很好地掌握了骨穿的操作要領(lǐng),在其他科室輪轉(zhuǎn)時可以獨自熟練操作并對其帶教老師講授如何進行骨穿操作。通過鼓勵實習學員親自進行操作,可顯著提高學員的學習興趣[4]。

5 適當介紹血液病學新進展

近年來血液病學領(lǐng)域有大量的新理論、新技術(shù)不斷涌現(xiàn),教科書上內(nèi)容的更新速度永遠跟不上時代的要求,許多概念十分陳舊。近年來,臨床血液病學領(lǐng)域發(fā)生了許多革命性的進步,部分新藥出現(xiàn)后在短時間內(nèi)即成為一線治療用藥,極大地改善了血液病患者的預(yù)后,顯著提高了其生活質(zhì)量。因此教員在授課時非常有必要對一些新進展作簡單介紹,包括一些靶向治療藥物的作用機制及其顯著的臨床療效;一些新的基于分子生物學和分子遺傳學的用于診斷、分型及預(yù)后判斷的指標;特別是造血干細胞移植治療血液病的進展。通過新進展的介紹也讓學員們了解血液病學領(lǐng)域的飛速發(fā)展,一改以往對“血液病多系絕癥”的陳舊觀念,建立對血液病治療的信心,進而提高學習血液病學及今后從事該專業(yè)的興趣。

綜上所述,血液病學是內(nèi)科學臨床教學中的重要組分,內(nèi)容相對豐富、繁雜,在教學過程中我們一定要注意將不同教學方法相互結(jié)合相互滲透,做到由淺及深,由易到難,由熟悉至陌生,通過多種手段重點要提高學員們的學習興趣,逐步培養(yǎng)建立系統(tǒng)的臨床思維能力,使學生的臨床綜合素質(zhì)不斷提高,較好地實現(xiàn)由理論向臨床實踐的過渡,最終達到提高血液病學教學質(zhì)量的目的。

[1] Hoffman K,HosokawaM,Blake RJ,et al.Problem-based learning outcomes：ten years of experience at the University ofMissouri-Columbia School ofMedicine[J].Acad Med,2006,81(7)：617-625.

[2] Schmidt HG,Machiels-BongaertsM,Her mansH,et al.The development of diagnostic competence：comparison of a problembased,an integrated,and a conventional medical curriculum[J].AcadMed,1996,71(7)：658-664.

[3] Schmidt HG,Velmeulen L,van der Molen HT.Long-ter m effects of problem-based learning：a comparison of competencies acquired by graduatesof problem-based and a conventionalmedical school[J].Med Edu,2006,40(6)：562-567.

[4] Mark Carroll.The relevance of basic sciences learning objectives to clinical practice[J].Med Edu,2003,37(11)：946-947.

R55;G640

B

1009-0754(2010)02-0165-02

200003 上海,第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院血液科

2009-03-20)

(本文編輯：張陣陣)