趙會(huì)杰,王力紅,張京利,馬文暉,趙 霞

血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防的新進(jìn)展

趙會(huì)杰,王力紅,張京利,馬文暉,趙 霞

綜述了導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素、感染途徑及預(yù)防策略。

導(dǎo)管;血流感染;途徑;預(yù)防策略

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,置管技術(shù)已經(jīng)是臨床醫(yī)療工作中不可缺少的,現(xiàn)已發(fā)展成一種方便、安全有效的置管技術(shù),但隨之伴發(fā)的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)的發(fā)生率也越來越多,如今已成為最常見的院內(nèi)獲得性感染之一,在醫(yī)院感染中占第3位,占所有感染的19%[1]。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染指留置血管內(nèi)裝置的病人出現(xiàn)菌血癥,經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少1次結(jié)果陽性,同時(shí)伴有感染的臨床表現(xiàn),除導(dǎo)管無其他明確的血行感染源。CRBSI可延長(zhǎng)病人的住院時(shí)間,增加了病死率,加重了醫(yī)療負(fù)擔(dān),所以為提高病人的治愈率及降低醫(yī)療成本,采取有效的預(yù)防措施減少CRBSI的發(fā)生是至關(guān)重要的。現(xiàn)將預(yù)防進(jìn)展綜述如下。

1 CRBSI的流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素

1.1 流行病學(xué) 美國ICU以千導(dǎo)管日統(tǒng)計(jì)平均發(fā)生率為5.3%,每年有80 000例中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生,每年用于治療的費(fèi)用約為2億多美元,感染的病死率為12%～25%[2,3]。前瞻性研究顯示,外周靜脈導(dǎo)管留置的感染率最低為1%,經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈留置的導(dǎo)管感染率為3%～5%,中心靜脈的感染率最高約為10%[4],甚至CRBSI所致的感染性血栓性靜脈炎和感染性心內(nèi)膜炎已成為臨床棘手的嚴(yán)重并發(fā)癥,是臨床危重病人死亡的主要原因之一。

1.2 危險(xiǎn)因素 CRBSI發(fā)生的危險(xiǎn)因素很多,有時(shí)可能外源性因素和內(nèi)源性因素同時(shí)存在。①導(dǎo)管類型:導(dǎo)管越粗、越硬、越復(fù)雜越容易發(fā)生感染。②置管部位:其感染的危險(xiǎn)性由高到低依次為鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈。③導(dǎo)管留置時(shí)間:外周靜脈留置時(shí)間≥72 h與<72 h比較,前者感染幾率高。中心靜脈導(dǎo)管(CVC)留置時(shí)間越長(zhǎng),感染的危險(xiǎn)性越大。④醫(yī)護(hù)人員的操作技能:置管及日常導(dǎo)管護(hù)理時(shí)無菌技術(shù)缺陷或無菌操作的依從性差。⑤病人的基礎(chǔ)疾病:伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病及免疫力低下的危重病人,感染的發(fā)生率高。⑥年齡:高齡病人(>80歲)體質(zhì)弱、抗感染能力差;年齡較小者(14歲～20歲)血管管腔相對(duì)較成人小,而導(dǎo)管粗細(xì)未變,導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)膜刺激性較大,發(fā)生靜脈炎的幾率較成人高[5]。

2 CRBSI的感染途徑

CRBSI的感染多數(shù)是以微生物引起的導(dǎo)管感染。文獻(xiàn)報(bào)道,革蘭陽性菌是最主要的病原體,常見的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等,而表皮葡萄球菌主要是通過皮膚污染引起,約占CRBSI的30%[5]。皮膚表面的細(xì)菌主要是在穿刺時(shí)或穿刺之后通過皮下致導(dǎo)管皮內(nèi)段至導(dǎo)管尖端的細(xì)菌定植隨后引起局部或全身感染。微生物通過血行播散到導(dǎo)管,在導(dǎo)管上黏附定植,引起CRBSI。微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔,導(dǎo)致管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖引起感染。微生物引起導(dǎo)管感染的途徑分腔外途徑和腔內(nèi)途徑,在短期內(nèi)(<1周)留置的導(dǎo)管如周圍靜脈導(dǎo)管、動(dòng)脈導(dǎo)管等通過腔外途徑感染最為常見;在長(zhǎng)期(>1周)留置的導(dǎo)管如經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管腔內(nèi)定植是主要途徑。

3 CRBSI的預(yù)防策略

3.1 醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn) CRBSI的預(yù)防首先是對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范性的操作培訓(xùn)、嚴(yán)格管理與預(yù)防措施體系的建立對(duì)降低CRBSI的發(fā)生率是非常重要的。有研究顯示,開辦有關(guān)穿刺技術(shù)及感染控制培訓(xùn)可以使CRBSI的發(fā)生率下降28%[6]。提高操作水平、熟練程度及無菌操作的依從性,應(yīng)提倡臨床建立專業(yè)化固定的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍,采用多種教育模式對(duì)專業(yè)隊(duì)伍進(jìn)行導(dǎo)管操作和預(yù)防的相關(guān)性教育,從而提高整個(gè)隊(duì)伍的水平。嚴(yán)格管理是預(yù)防措施體系建立的基礎(chǔ),嚴(yán)格的質(zhì)量管理應(yīng)從血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)用制度及標(biāo)準(zhǔn)化操作流程抓起,定期對(duì)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行進(jìn)行評(píng)估和考核,對(duì)存在的問題及時(shí)解決,不斷指導(dǎo)臨床工作。

3.2 導(dǎo)管及穿刺部位的選擇與感染 選擇發(fā)生并發(fā)癥危險(xiǎn)度低的導(dǎo)管非常重要。硅膠類導(dǎo)管光滑,抵抗病原菌的附著能力強(qiáng),組織相容性好,對(duì)血管的刺激小,不易形成血栓。若擬留置導(dǎo)管>5 d應(yīng)考慮選擇留置抗感染導(dǎo)管,如第2代氯己定/磺胺嘧啶銀抗感染導(dǎo)管及多西環(huán)素/利福平抗感染導(dǎo)管等,抗感染導(dǎo)管的價(jià)格雖然比普通導(dǎo)管高,但可以明顯推遲導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生時(shí)間[7]。國外文獻(xiàn)報(bào)道,使用抗感染導(dǎo)管CRBSI感染率為2.0%,而普通導(dǎo)管CRBSI感染率為14.0%[8]。導(dǎo)管的選擇還應(yīng)遵循病人的治療需要選用最小管腔或最少通路的中心靜脈導(dǎo)管[9]。

改善穿刺部位的衛(wèi)生狀況是預(yù)防CRBSI的重要策略[10]。穿刺部位的選擇應(yīng)充分考慮置管的安全性和適應(yīng)性,最大限度地避免置管引起的并發(fā)癥。深靜脈穿刺部位的選擇主要考慮穿刺部位的細(xì)菌菌落和易感性,所以最好選擇鎖骨下靜脈置管而不選擇股靜脈置管。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示,股靜脈導(dǎo)管的感染率和并發(fā)癥遠(yuǎn)高于鎖骨下靜脈,其感染率為鎖骨下靜脈10.8%～28.0%,股靜脈高達(dá)27.6%～47.3%。而且右側(cè)鎖骨下靜脈細(xì)菌定植發(fā)生率低于左側(cè)(右側(cè)27%,左側(cè)15%)[11]。故提倡病人置管時(shí)選擇右鎖骨下靜脈置管更具有優(yōu)勢(shì)。

3.3 導(dǎo)管留置的時(shí)間與感染 在選擇穿刺部位的同時(shí)應(yīng)兼顧導(dǎo)管留置的時(shí)間,若擬定置管時(shí)間在5 d～7 d,最好選用頸內(nèi)靜脈,因其操作的并發(fā)癥發(fā)生率最低;置管時(shí)間>7 d,應(yīng)考慮選擇鎖骨下靜脈;需長(zhǎng)期留置或用于腸外營養(yǎng)時(shí)應(yīng)考慮選擇外周靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管(PICC)。文獻(xiàn)報(bào)道,普通導(dǎo)管留置≤10 d時(shí)感染率為8.3%,11 d～20 d為27.8%,≥21 d為66.7%,臨床在使用導(dǎo)管時(shí)盡可能縮短留置導(dǎo)管時(shí)間,以減少其感染率[12]。

3.4 醫(yī)護(hù)人員的操作技能與感染 醫(yī)護(hù)人員的操作技能及操作的熟練程度直接影響到置管后CRBSI的發(fā)生率。操作技能生疏、操作時(shí)間過長(zhǎng)、置管困難及穿刺部位的盲穿是最主要的相關(guān)因素。因此,在進(jìn)行置管時(shí)必須選擇經(jīng)過專業(yè)靜脈治療訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行置管和置管后的護(hù)理,這是非常重要的和必要的。在操作過程中一定嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作、衛(wèi)生洗手或使用快速手消毒劑后戴無菌手套、帽子、口罩,穿無菌隔離衣、鋪無菌大單,選擇2%氯己定作為穿刺點(diǎn)皮膚的消毒劑,且一定要嚴(yán)格消毒,消毒范圍直徑>5 cm。文獻(xiàn)報(bào)道,手部消毒、嚴(yán)格的無菌技術(shù)、氯己定消毒規(guī)范置管操作及敷料的選擇與更換是一個(gè)整體,始終保持最大的無菌預(yù)防屏障,能夠使CRBSI的發(fā)生率明顯降低[11]。其中敷料的選擇應(yīng)選擇一次性透明或半透明聚安酯敷料,此敷料便于觀察穿刺點(diǎn)的炎性變化,可進(jìn)行沐浴而不受潮濕,減少了更換頻率。透明敷料可以在導(dǎo)管使用期內(nèi)安全的留在周圍靜脈導(dǎo)管上,而不會(huì)增加血栓性靜脈炎的發(fā)生。

3.5 CRBSI并發(fā)癥的預(yù)防與處理 CRBSI并發(fā)癥中最嚴(yán)重的并發(fā)癥是感染性血栓性靜脈炎和感染性心內(nèi)膜炎。感染性血栓性靜脈炎是中心靜脈或動(dòng)脈長(zhǎng)期置管的并發(fā)癥之一。血栓形成與感染密切相關(guān),導(dǎo)管植入后體表創(chuàng)面被血漿組織蛋白包裹,纖維蛋白在導(dǎo)管內(nèi)面沉積,細(xì)菌可附著在上面,并迅速被生物膜包裹以免受機(jī)體吞噬,形成血栓,發(fā)展為細(xì)菌異位生長(zhǎng)和感染。病人表現(xiàn)為導(dǎo)管拔除后仍然有全身感染的表現(xiàn),反復(fù)血培養(yǎng)陽性。由于血管內(nèi)血栓與管腔內(nèi)感染灶在導(dǎo)管拔除前保持完整狀態(tài),在拔管后才表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀。感染性血栓性靜脈炎主要是由金黃色葡萄球菌引起,其主要的治療包括拔除導(dǎo)管,進(jìn)行抗生素治療;低分子肝素鈉抗凝治療;外科切開引流或結(jié)扎切除受累靜脈的治療;中藥湯劑濕敷治療等[13]。

感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生的主要致病菌是葡萄球菌,葡萄球菌在導(dǎo)管內(nèi)定植是導(dǎo)致醫(yī)院感染發(fā)生的主要原因,當(dāng)留置血管內(nèi)導(dǎo)管的病人出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的低熱,或出現(xiàn)心臟雜音、貧血、脾大、蛋白尿或鏡下血尿時(shí),應(yīng)考慮感染性心內(nèi)膜炎。其主要的處理措施有去除留置的導(dǎo)管,對(duì)于存在組織低灌注及器官功能障礙的病人非常重要;積極地進(jìn)行血培養(yǎng)及超聲心動(dòng)圖檢查;同時(shí)給予抗生素藥物治療,進(jìn)行抗生素藥物治療時(shí)尤應(yīng)仔細(xì)斟酌、調(diào)整,療程至少在4周以上[14]。文獻(xiàn)報(bào)道,金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(M RSA)占到60%～91%[15],預(yù)防CRBSI并發(fā)癥的發(fā)生除要嚴(yán)格執(zhí)行CRBSI預(yù)防策略外,醫(yī)護(hù)人員還要提高對(duì)致病菌的認(rèn)識(shí),重點(diǎn)是對(duì)病人前瞻性的檢測(cè),積極治療感染者和攜帶者,降低CRBSI并發(fā)癥的發(fā)生,從而降低病死率。

4 小結(jié)

CRBSI是常見的醫(yī)院感染,但CRBSI是一個(gè)可預(yù)防的疾病,從而避免并發(fā)癥的發(fā)生。最好的預(yù)防CRBSI的行為指導(dǎo):對(duì)插管和護(hù)理導(dǎo)管者完成教育程序,包括教導(dǎo)和互動(dòng)兩部分;應(yīng)用最大限度的無菌屏障,預(yù)防導(dǎo)管置入中的感染;用氯己定進(jìn)行皮膚消毒,在插管前讓皮膚消毒劑自然風(fēng)干;不再用于治療的導(dǎo)管及時(shí)拔除,減少在血管內(nèi)的留置時(shí)間。綜上所述,預(yù)防CRBSI方面醫(yī)護(hù)人員擔(dān)負(fù)著重要的責(zé)任,嚴(yán)格遵循CRBSI的行為指導(dǎo),早期給予干預(yù)措施以減少CRBSI的發(fā)生率。

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New progress on prevention of intravascular catheter-re lated b loodstream infection

Zhao Huijie,Wang Lihong,Zhang Jingli,etal
(Xuanwu Hospital of Capital Medical U niversity,Beijing 100053 China)

Itm ain ly summarized the epidem iology,risk factors,routes and prevention strategiesof catheter-related bloodstream infection.

catheter;bloodstream infection;route;prevention strategy

R 472

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.04.003

1009-6493(2010)2A-0288-02

趙會(huì)杰(1976—),女,護(hù)師,本科,從事醫(yī)院感染護(hù)理研究,工作單位:100053,首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院;王力紅、張京利、馬文暉、趙霞工作單位:100053,首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院。

2009-07-21;

2010-01-16)

(本文編輯 孫玉梅)