易曉,王文學(xué)

(銅川市王益區(qū)人民醫(yī)院,陜西 銅川 727000)

膽道術(shù)后“T”管拔除所致膽漏原因分析和處置

易曉,王文學(xué)

(銅川市王益區(qū)人民醫(yī)院,陜西 銅川 727000)

膽總管探查術(shù);引流術(shù);術(shù)后護(hù)理;“T”管造影

膽管損傷、膽總管探查術(shù)、膽腸吻合術(shù)后放置“T”管引流,可避免發(fā)生膽道梗阻及術(shù)后膽漏。但拔除“T”管后亦可導(dǎo)致膽漏、膽汁性腹膜炎。我院自2002年～2009年共收治拔“T”管后致膽漏8例,效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 膽漏患者 8例,男 6例,女 2例,年齡40～72歲,平均56歲。膽囊結(jié)石和(或)膽總管結(jié)石合并膽道感染6例,急性胰腺炎1例,腹腔鏡膽囊摘除術(shù)膽管損傷“T”管引流1例。2例合并糖尿病、肝硬化、低蛋白血癥。

1.2 膽漏發(fā)生情況 2例誤拔,6例于手術(shù)后2周～6個(gè)月時(shí)行“T”管造影檢查示膽總管下端通暢,再夾管或行引流袋上提第2紐扣2d,無不適拔管。8例均于拔除“T”管后出現(xiàn)膽漏,主要表現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐,有腹膜炎體征。

1.3 膽漏處理及預(yù)后 診斷明確后即沿竇道口置入帶側(cè)孔的導(dǎo)尿管引流,并給以抗炎及支持治療,其中7例經(jīng)保守治療而愈,1例置管引流無緩解而急診手術(shù)重置“T”管。腹腔鏡手術(shù)所致膽管損傷因膽管狹窄于3月后再次手術(shù)。

2 方法

2.1 處理方法 考慮到“T”管拔除時(shí),竇道已基本形成或不完全,腹腔內(nèi)粘連已形成,即便漏膽汁也局限于右腹部[2],應(yīng)盡快沿原竇道置入新的引流管(帶側(cè)孔的導(dǎo)尿管)通暢引流,防止腹腔內(nèi)感染擴(kuò)散,并給以抗炎、支持治療。密切觀察病情變化,如發(fā)現(xiàn)引流不通暢,腹膜炎進(jìn)行性加重,應(yīng)剖腹探查,做相應(yīng)處理。

2.2 拔管時(shí)間 一般情況術(shù)后2～3周,膽汁顏色澄清開始夾閉“T”管或引流袋懸吊于胸前第二紐扣,如患者無不適,“T”管造影無異常,可拔除“T”管。一般認(rèn)為,膽總管切開放置“T”管形成與腹腔隔開的完整竇道大約需要兩周時(shí)間[3],但免疫功能低下及“T”管材料為硅膠時(shí),都可以延長(zhǎng)竇道形成時(shí)間,所以對(duì)低蛋白血癥、肝硬化、糖尿病、心肺疾患及使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及老年體弱者,應(yīng)在術(shù)后1月左右拔管或更長(zhǎng)時(shí)間[4],拔管所致膽漏的發(fā)生隨術(shù)后間隔時(shí)間延長(zhǎng)而下降。

2.3 拔管方法 首先向患者交代拔管的目的、方法及其簡(jiǎn)單過程,消除其緊張心理,以爭(zhēng)取其配合。拔管時(shí)動(dòng)作輕柔,切忌用力過猛而損傷竇道或拔除“T”管斷端殘留于腹腔內(nèi)。

3 討論

3.1 膽漏原因 目前認(rèn)為“T”管引流竇道形成并非全由“T”管周圍腸管、大網(wǎng)膜等組織包裹形成,乃是由于異物刺激而引起增生性炎癥、異物肉芽腫、膠原纖維增生,最后形成纖維化竇道[1]。多種原因可以造成竇道形成缺陷或破裂,以致“T”管拔除后出現(xiàn)膽漏、膽汁性腹膜炎。1)誤拔,由于“T”管置管時(shí)間短,未完全形成竇道,拔腹腔引流管而誤將“T”管拔出,本組即2例屬誤拔。2)拔管用力過猛,患者配合不當(dāng)造成膽管壁撕裂或竇道破裂。3)“T”管過粗、放置時(shí)短臂過長(zhǎng)、中央未開窗。4)患者免疫功能低下,竇道形成缺陷。5)術(shù)中使用防止腹腔粘連物質(zhì),影響竇道形成。6)使用硅膠“T”管,周圍組織反應(yīng)少,不易形成竇道。7)膽總管下端梗阻,膽道壓力增加,拔管后膽汁滲漏。8)縫合技術(shù)缺陷,如置管時(shí)誤將“T”管縫合于膽總管上,拔管時(shí)撕裂膽總管。

3.2 預(yù)防

3.3.1 術(shù)中處理妥當(dāng):1)一定保證膽總管的通暢,如:殘余結(jié)石致膽道梗阻。2)置管時(shí)注意:(1)“T”管選擇適宜,“T”管外徑應(yīng)小于膽總管內(nèi)徑,縫合嚴(yán)密,無張力,否則易致膽漏及膽總管壞死。(2)“T”管修剪:應(yīng)根據(jù)不同需要剪成不同形狀,膽總管引流短臂各留1.5～2.0cm,長(zhǎng)臂對(duì)側(cè)應(yīng)剪“V”形缺口,對(duì)泥沙樣結(jié)石,可將“T”管短臂對(duì)側(cè)叢行剝開并剪去部分管壁(約內(nèi)周徑的1/4～1/5),但不應(yīng)該超出周徑1/2,否則短臂易滑出,致膽漏。(3)置管縫合完畢后,應(yīng)觀察是否扭曲成角,位置是否適當(dāng),以防引流不暢。(4)“T”管在腹腔內(nèi)長(zhǎng)度適當(dāng),過長(zhǎng)易扭曲致引流不暢,竇道形成困難,過短易在深呼吸、腹脹時(shí)脫出。(5)腹腔引流管與“T”管于腹腔外應(yīng)做好標(biāo)記,以防誤拔。

3.3 術(shù)后護(hù)理 1)注意生命體征變化、鞏膜黃染情況。2)“T”管觀察:妥善固定“T”管,防止受壓、扭曲或脫出,并向患者及家屬說明“T”管作用及重要性,防止誤拔及牽拉。護(hù)士加強(qiáng)對(duì)“T”管的觀察和護(hù)理,每日詳細(xì)記錄膽汁引流量及顏色渾濁度,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)上報(bào)醫(yī)師。

[1]李可為,施維錦.拔T管后膽漏、腹膜炎[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2002,22(7):423-425.

[2]何曉軍,張宏義,肖梅,等.拔除T管所致膽漏的治療和預(yù)防[J].肝膽外科雜志,2000,8(2):131.

[3]余開煥,張訓(xùn)臣,魏文.近期誤拔T管3例處理體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,1999,19(4):255.

[4]黃志強(qiáng).黃志強(qiáng)膽道外科[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社出版,2000：

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1008-4118(2010)02-0044-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2010.02.23

2010-04-07