趙 博

(曹縣人民醫(yī)院血管外科,山東 曹縣 274400)

動脈內(nèi)膜剝脫聯(lián)合支架植入術(shù)治療頸動脈狹窄30例

趙 博

(曹縣人民醫(yī)院血管外科,山東 曹縣 274400)

目的探討動脈內(nèi)膜剝脫和支架植入術(shù)治療頸動脈狹窄的臨床價值。方法30例頸動脈狹窄患者行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù),35例行頸動脈成形和支架植入術(shù),比較兩種治療方法的療效差異。結(jié)果頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的手術(shù)成功率93.3%,術(shù)后3年再狹窄率14.3%;支架植入術(shù)的手術(shù)成功率100%,術(shù)后3年再狹窄率18.7%,術(shù)后再狹窄率兩者比較無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.214,P＞0.05)。結(jié)論頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和支架植入術(shù)是治療頸動脈狹窄的有效方法,但支架植入術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥的發(fā)生率低,值得臨床進(jìn)一步推廣。

頸動脈狹窄;內(nèi)膜剝脫術(shù);血管成形術(shù);支架植入術(shù)

頸動脈狹窄是缺血性腦血管病的主要原因之一,由于腦部供血不足,早期主要表現(xiàn)為嗜睡、一過性暈厥或黑朦。隨著狹窄的加重,隨時有可能發(fā)生腦梗塞,導(dǎo)致偏癱、失語,甚至死亡。因此,頸動脈狹窄必須得到及時、有效的治療。目前治療頸動脈狹窄的方法主要包括頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(Carotid endarterectomy,CEA)和頸動脈支架植入術(shù)(Carotid angioplasty and stenting,CAS)。近年來我院采用頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或支架植入術(shù)治療頸動脈狹窄65例,取得了較滿意療效?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 頸動脈狹窄患者65例,其中男38例,女27例,年齡43～74(平均 63)歲。高血壓病史18例,糖尿病史6例,大動脈炎病史4例。一過性黑朦、失語、肢體功能障礙等短暫性腦缺血性發(fā)作38例,發(fā)作間歇期無局灶性神經(jīng)定位體征。10例患者有腦梗塞典型發(fā)作史,遺留有肢體肌力減弱或無力、言語障礙等。頸動脈區(qū)域聽診聞及血管雜音44例,病程1～6個月。

1.2 影像檢查 多普勒超聲檢查58例,血管狹窄或血流異常者53例,占91.4%,其中37例局部收縮期峰值血流速度120cm/s,最高可達(dá)350cm/s;局部血流速度正常者21例(≤120cm/s)。20例MSCT血管造影(CTA)均顯示頸動脈局限性狹窄,其中單側(cè)17例,雙側(cè)3例。CT檢查10例發(fā)現(xiàn)局灶性腦梗塞。MRI檢查26例,其中常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)8例有局灶性腦梗塞,彌散成像(DWI)15例有腦缺血改變。DSA檢查65例,其中一處狹窄47例,兩處或以上狹窄者18例;頸總動脈病變41例,頸內(nèi)動脈病變15例,兩者同時累及9例;血管狹窄程度＞75%39例,狹窄程度＜75%26例;合并椎動脈狹窄2例。

1.3 治療方法

1.3.1 頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 全麻下于下頜下沿胸鎖乳突肌前緣切口(長約6厘米),游離頸內(nèi)、外動脈分叉部。靜脈給予肝素(0.6～1.0mg/kg)后,阻斷頸總動脈、頸內(nèi)動脈和頸外動脈。切開頸動脈狹窄處,用內(nèi)膜剝脫器輕輕分離斑塊、并盡可能完整切除,用肝素鹽水沖洗,血管切口用prolene線縫合后用橡皮片作常規(guī)引流。術(shù)中給予20%的甘露醇250ml,術(shù)后3d內(nèi)每8h一次,密切觀察患者血壓和精神狀態(tài)。

1.3.2 頸動脈球囊擴(kuò)張和支架置入術(shù) 采用Seldinger技術(shù)穿刺股動脈、置入長鞘,經(jīng)導(dǎo)管行全腦血管造影,詳細(xì)評價腦血管病變(測定狹窄率和狹窄段長度),選擇合適的球囊和支架。導(dǎo)管放置到頸總動脈近端,同軸導(dǎo)入球囊導(dǎo)管行預(yù)擴(kuò)張,再行支架置入。血管狹窄改善滿意后,造影復(fù)查。術(shù)前3d開始用潘生丁75mg,每日3次,腸溶阿司匹林片100mg,每日1次。術(shù)中于頸內(nèi)動脈巖骨段附近放置腦保護(hù)裝置,并全身肝素化,密切觀察患者的血壓、心率、神經(jīng)等情況。術(shù)后服用阿司匹林300mg/d、潘生丁75mg/d,3周后單獨服用潘生丁75mg/d,連續(xù)6個月,后改用腸溶阿斯匹林100mg/d。

2 結(jié)果

行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)30例,手術(shù)成功率93.3%;行頸動脈球囊擴(kuò)張和支架植入術(shù)35例,手術(shù)成功率100%。

2.1 并發(fā)癥 頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后4例(13.3%)發(fā)生頸部傷口血腫,其中2例再次手術(shù)止血,2例經(jīng)降壓、中和肝素及血腫引流等處理后血腫逐漸消失;2例術(shù)后24h因大面積梗塞及腦出血而死亡;1例術(shù)后因急性心肌梗塞而死亡;1例聲音嘶啞患者術(shù)后一個月內(nèi)恢復(fù)正常;其余病例均無明顯并發(fā)癥,恢復(fù)良好,順利出院。支架植入術(shù)中出現(xiàn)心率減慢12例,血壓下降16例,均經(jīng)對癥處理后恢復(fù)正常;術(shù)中出現(xiàn)頸動脈夾層2例,支架植入后消失;術(shù)中發(fā)生腦栓塞1例、低灌注性腦缺血2例,高灌注綜合征1例,其余病例術(shù)中、術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 隨訪 頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)隨訪(1～3年)28例,其中4例(14.3%)發(fā)生血管再次狹窄,狹窄程度為60%～70%,其余病例未見復(fù)發(fā)、癥狀消失。頸動脈擴(kuò)張和支架植入術(shù)隨訪(1～3年)32例,其中6例(18.7%)發(fā)生再狹窄,無腦梗塞或TIA發(fā)作。再狹窄的發(fā)生率兩者比較無明顯差異(P＞0.05)。

3 討論

隨著社會生活水平的提高及人口老齡化的加劇,動脈粥樣硬化癥的發(fā)病率明顯升高,而頸動脈狹窄是引起缺血性腦血管疾病的常見原因之一。據(jù)報道[1]頸內(nèi)動脈狹窄和20%～30%的缺血性腦卒中有關(guān)。目前有關(guān)頸動脈狹窄的治療主要包括內(nèi)科治療,頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和頸動脈血管支架成形術(shù),其中內(nèi)科治療效果差,特別是對于明顯的狹窄(＞75%)更是如此。

3.1 頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)用于頸動脈狹窄性缺血性腦卒中已有50余年的歷史,是目前公認(rèn)的治療頸動脈狹窄的最有效的方法。文獻(xiàn)報道[2]頸動脈狹窄≤50%的患者,藥物及手術(shù)治療5年后腦卒中發(fā)生率前者17.9%,后者為54%,而對于已發(fā)生過腦卒中的輕癱患者,行頸動脈內(nèi)膜剝脫預(yù)防再卒中,減輕肢體致殘率和死亡率有著重要意義。另有研究認(rèn)為CEA的臨床療效取決于動脈狹窄的程度,狹窄程度≥70%的患者,療效最佳,而 0～29%狹窄患者,手術(shù)將明顯增加卒中的發(fā)生率[3]。手術(shù)適應(yīng)證[4]包括:癥狀性頸動脈狹窄≥70%、反復(fù)發(fā)作的TIA或非致殘性卒中患者,且患者一般情況良好,狹窄50%～69%患者是否手術(shù)需慎重考慮;無癥狀性頸動脈狹窄＜60%患者不適合手術(shù),狹窄≥60%患者手術(shù)需綜合考慮全身及神經(jīng)系統(tǒng)情況、斑塊性質(zhì)、年齡等因素;雙側(cè)頸動脈狹窄者,病情嚴(yán)重伴明顯血流動力學(xué)改變的先行一側(cè)手術(shù)。本組30例手術(shù)患者取得了較好效果,手術(shù)成功率為93.3%,但并發(fā)癥發(fā)生率較高,其中死亡2例(6.7%)、頸部血腫發(fā)生率13.3%。

3.2 頸動脈血管支架成形術(shù) 盡管CEA在早期是解決頸動脈狹窄的主要方法,但頸2椎體水平以上部位的狹窄以及弓上頸總動脈的狹窄手術(shù)難度大,同時部分患者常常不能耐受手術(shù),因此頸動脈狹窄的血管內(nèi)介入治療已經(jīng)受到普遍的關(guān)注。目前研究認(rèn)為CAS的指征是狹窄率大于70%的具有CEA術(shù)高危因素的癥狀性頸動脈動脈狹窄[5]。CAS的嚴(yán)重并發(fā)癥包括卒中、心肌梗死、心動過緩或低血壓、術(shù)后腦出血等。CAS的術(shù)中并發(fā)癥,如頸動脈穿孔、斑塊脫落導(dǎo)致卒中、腦保護(hù)裝置不能從頸動脈內(nèi)取出、腦出血等,是災(zāi)難性的、較難彌補的。充分的術(shù)前評估和準(zhǔn)備是避免發(fā)生并發(fā)癥的最好辦法,同時確實地提前做好應(yīng)對這些并發(fā)癥的預(yù)案至關(guān)重要。當(dāng)然,規(guī)范的操作和密切的術(shù)后觀察也是防治并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。李慎茂等[6]報道頸動脈狹窄血管內(nèi)支架治療的技術(shù)成功率為100%,患者癥狀消失或好轉(zhuǎn)率為78.7%,術(shù)后(平均隨訪14個月)再狹窄率4.6%,其中狹窄≥50%占0.4%。本組資料顯示支架術(shù)后再狹窄率為18.7%,高于文獻(xiàn)報道。另外,本組資料顯示支架植入術(shù)與頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)相比,并發(fā)癥發(fā)生率低,無死亡病例的發(fā)生,但術(shù)后再狹窄率兩者比較無顯著性差異。

3.3 支架植入術(shù)后血管再狹窄的防治 球囊擴(kuò)張和(或)支架植入術(shù)后血管再狹窄的主要原因是局部擴(kuò)張后的平滑肌細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞增生所致,特別是平滑肌細(xì)胞的異常增生在再狹窄的發(fā)生中起主要作用。球囊擴(kuò)張時斑塊的撕裂可并發(fā)斑塊下的平滑肌損傷,其損傷越重,可能增生的程度越高。李寶民等[7]研究認(rèn)為在預(yù)擴(kuò)張狹窄動脈時,估計成形后的支架內(nèi)直徑不低于眼動脈段頸動脈直徑,就可有效降低顱內(nèi)腦組織缺血率,同時避免過度擴(kuò)張而減輕平滑肌細(xì)胞的增生,進(jìn)而避免再狹窄的發(fā)生。

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The clinical study of carotid artery stenosis with endarterectomy and stenting

ZHAO Bo
(Department of Blood Vessel Surgery,The CaoXian people Hospital of Cao Xian County Cao Xian274400,Shandong Province,China)

ObjectiveTo investigate the clinical value of endarterectomy and stenting for carotid artery stenosis.Methods30patients and 35patients with carotid artery stenosis

carotid endarterectomy and cerotid angioplasty and stenting,respectively comparing the therapeutic effect of two kings of methods was compared.ResultsThe operative achievement ratio and the postoperative 3-year restenosis ratio of carotid endarterectomy were 93.3%and 14.3%,respectively;The operative achievement ratio and the postoperative 3-year restenosis ratio of carotid stenting were 100.0%and 18.7%,respectively;There is no statistical difference between two groups.(χ2=0.214,P＞0.05).Coclusion Endarterectomy and stenting is the effective method in dealing with carotid artery stenosis,but carotid stenting is worthy to be spreaded clinically because of its lower trauma and complication ratio.

Carotid artery stenosis;endarterectomy;angioplasty and stenting

R540.4+7;R543.5

A

1008-4118(2010)02-0010-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2010.02.05

2010-04-11