靳愛芝 祝冬梅

河南桐柏縣埠江鎮(zhèn)衛(wèi)生院 桐柏 474780

隨著微創(chuàng)技術(shù)日趨成熟,醫(yī)療設(shè)備不斷完善,人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高,各種微創(chuàng)手術(shù)方式不斷應(yīng)用于臨床并向基層醫(yī)院擴(kuò)展。腹腔鏡輔助下陰式子宮切除(LAVH)具有各種子宮切除術(shù)式的優(yōu)點(diǎn),拓寬了陰式子宮切除的適應(yīng)證。2006-03～2009-12我院行 LAVH82例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組年齡 39～67歲,平均 48.4歲。其中子宮肌瘤 46例(56.1%),子宮肌瘤 +雙側(cè)輸卵管積水 8例(9.8%),子宮肌瘤+單側(cè)卵巢囊腫 4例(4.9%),子宮腺肌癥 12例(14.6%),子宮內(nèi)膜不典型增生 5例(6.1%),宮頸CINⅢ級(jí) 3例(占 3.6%),功能性子宮出血 4例(4.9%)。子宮如孕 12周大小,有腹部手術(shù)史者 11例。

1.2 方法 (1)術(shù)前準(zhǔn)備:陰道及腸道按常規(guī)準(zhǔn)備。(2)麻醉方式:采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。(3)設(shè)備:采用德國(guó)GIMMI全套腹腔鏡設(shè)備。(4)手術(shù)方法:先行腹腔鏡部分手術(shù)。腹腔穿刺建立 CO2氣腹,使腹腔內(nèi)壓力維持在12mmHg。腹壁四點(diǎn)穿刺法建立腹腔鏡通道。穿刺點(diǎn)分別在臍輪下緣 10mm、恥骨聯(lián)合上 2c m、右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn) 5m m、左下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)(右下腹麥?zhǔn)系膶?duì)稱點(diǎn))5mm,若子宮較大,穿刺點(diǎn)上移,原則上高于子宮底。各穿刺點(diǎn)應(yīng)相距 8c m[1]。置入腹腔鏡檢查盆腔并置入相應(yīng)器械,舉宮器舉宮。有盆腔粘連者給以松解。距宮角 1cm處凝斷子宮圓韌帶,保留附件者應(yīng)距宮角 0.5c m處分別凝斷輸卵管峽部、卵巢固有韌帶。切除附件者則緊靠卵巢凝斷骨盆漏斗韌帶、附件系膜至圓韌帶斷端。分離膀胱,打開腹膜反折,鈍性分離子宮膀胱間隙到宮頸外口水平。分離宮旁疏松組織,剪開闊韌帶前后葉,至骶韌帶外上方,顯露子宮血管,保護(hù)輸尿管。靠近子宮側(cè)雙極電凝子宮血管,直至子宮呈紫藍(lán)色或灰白色,呈缺血狀態(tài)[2]。解除氣腹轉(zhuǎn)入陰道手術(shù)。取出舉宮器,暴露宮頸,鉗夾宮頸并將其牽出陰道外口。環(huán)切宮頸陰道處黏膜,分離膀胱宮頸間隙和直腸宮頸間隙,上推膀胱腹膜反折和直腸腹膜反折,打開腹膜進(jìn)腹,暴露雙側(cè)子宮骶韌帶,主韌帶,分別鉗夾切斷并縫扎子宮主韌帶及骶韌帶、子宮血管、取出子宮。用 7號(hào)絲線縫合腹膜,2～0可吸收線連續(xù)鎖邊縫合陰道殘端。查看陰道殘端無出血,紗布?jí)K填壓陰道。再次形成氣腹,鏡下檢查盆腔內(nèi)各創(chuàng)面有無出血、血腫及損傷并作相應(yīng)處理。生理鹽水反復(fù)沖洗盆腔直至沖洗液清亮,根據(jù)具體情況放置引流。取出腹腔鏡器械,排盡腹腔內(nèi)CO2氣體,鏡下直視觀察穿刺口有無出血,拔出腹腔鏡。以 3～0可吸收線皮內(nèi)縫合穿刺孔,術(shù)后 3～5d出院。

2 結(jié)果

82例LAVH,80例完成手術(shù),全子宮切除 58例,子宮 +單側(cè)卵巢囊腫剝除 8例,子宮 +單側(cè)附件切除 4例,子宮 +雙側(cè)附件切除 2例。其中 2例因盆腔嚴(yán)重粘連而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。針對(duì) 5例子宮內(nèi)膜不典型增生和 3例宮頸CINⅢ級(jí)患者,均給腹腔鏡下取淋巴結(jié) 2～3個(gè)活檢,術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果與術(shù)前檢查結(jié)果相一致。手術(shù)時(shí)間 90～145min,平均126min。術(shù)中出血量 100～400ml,平均 132ml,無 1例輸血。2例發(fā)生并發(fā)癥,1例下腹部及會(huì)陰部皮下氣腫,拔出 tocar后擠壓局部排除部分皮下氣體,皮下氣腫在術(shù)后 3d消失,恢復(fù)正常。1例陰道殘端出血,術(shù)后第 4天經(jīng)陰道局部電凝止血,效果良好,順利恢復(fù)。術(shù)后體溫在 37.0～38.5℃,第 3天均恢復(fù)正常。術(shù)后排氣時(shí)間 18～72h,平均 27h。尿管拔除時(shí)間均低于 72h,無 1例尿潴留。住院 3～5d,平均 4.2d。術(shù)后隨訪 2月,陰道殘端均愈合良好,B超檢查盆腔無異常,已恢復(fù)正常工作和生活。

3 討論

3.1 LAVH優(yōu)點(diǎn) 婦科腹腔鏡手術(shù)隨著技術(shù)水平的提高和器械的改進(jìn),人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高,應(yīng)用范圍在逐漸拓寬。LAVH的突出優(yōu)點(diǎn)在臨床上已受到廣泛重視。開腹子宮切除(TAH)缺點(diǎn)為:切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、腸道受干擾多、功能恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、盆腔內(nèi)環(huán)境受干擾后盆腔粘連機(jī)會(huì)多[3]。陰式子宮切除術(shù)(TVH)具有創(chuàng)傷小、痛苦少、體表不留疤、對(duì)腹腔干擾輕等優(yōu)點(diǎn)。但 TVH適應(yīng)證具有一定的局限性,手術(shù)視野小,且術(shù)中不能直視盆腔內(nèi)結(jié)構(gòu)異?；驀?yán)重粘連,易造成盆腔臟器如膀胱、直腸等損傷,致使手術(shù)無法施行而改為TAH。且TVH在處理附件時(shí)難度大,尤其是子宮較大,陰道緊縮,暴露困難,易出血。TVH不能檢查和處理并存病變。而 LAVH則彌補(bǔ)了TVH的不足,術(shù)前可了解盆腔情況,了解子宮大小、形態(tài)、疾病性質(zhì),并可對(duì)進(jìn)行盆腔評(píng)估,恰當(dāng)決定手術(shù)方式及手術(shù)范圍。對(duì)盆腔粘連者可行粘連松解,使原來不能施行TVH者能成功施行TVH,同時(shí)還可以治療伴隨病變。LAVH在腹腔鏡直視下可將雙側(cè)附件、宮旁組織進(jìn)行處理,也可對(duì)子宮血管進(jìn)行預(yù)處理,減少陰道內(nèi)操作,使陰道部分的操作變得更加容易,節(jié)約了手術(shù)時(shí)間,減少陰道內(nèi)牽拉、組織撕裂、血管破裂而出血的機(jī)會(huì)。也減少了損傷毗鄰臟器的機(jī)會(huì)。手術(shù)結(jié)束前要經(jīng)腹腔鏡再次檢查各創(chuàng)面情況,了解有無出血、血腫形成、組織損傷并進(jìn)行相應(yīng)處理,同時(shí)可給予盆腔沖洗及注藥,預(yù)防盆腔粘連、感染,減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高了手術(shù)的安全性。LAVH與腹腔鏡子宮切除(LTH)相比,具有共同優(yōu)點(diǎn),但LTH對(duì)設(shè)備和手術(shù)操作技術(shù)要求更高,在基層醫(yī)院開展受限。

3.2 并發(fā)癥LAVH并發(fā)癥包括腹腔鏡操作部分及陰道部分并發(fā)癥。本組發(fā)生與腹腔鏡操作相關(guān)的并發(fā)癥 1例,與陰道部分操作相關(guān)的并發(fā)癥1例。

3.3 注意事項(xiàng)LAVH雖然容易操作,但也有一定難度,應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)與 TAH相比,由于腹腔鏡手術(shù)體位改變及氣腹的應(yīng)用、二維影像及空間定位的改變以及特殊器械的使用等,術(shù)者應(yīng)進(jìn)行觀念和思維的全新改變,并要熟悉盆腔的解剖結(jié)構(gòu)及具備腹式、陰式子宮切除的手術(shù)基礎(chǔ)。(2)臍部氣腹針穿刺后接 5ml注射器無阻力時(shí)再穿trocar,減少盲穿的危險(xiǎn)性和皮下氣腫形成。(3)使用單、雙極電凝時(shí),既不能過重,也不能過輕,過重時(shí)可因焦痂脫落出血,過輕時(shí)可能在解除氣腹時(shí)腹腔內(nèi)壓減低血管開放而出血。當(dāng)被電凝固的組織發(fā)白后再用剪刀剪開。(4)正確處理血管以減少出血,子宮動(dòng)靜脈及細(xì)小分支以雙極電凝凝固,必要時(shí)以 2～0可吸收線縫扎。(5)充分顯露盆腔段至子宮頸段輸尿管,并在直視下操作,盡可能避免在輸尿管表面電凝,避免損傷輸尿管。(6)及時(shí)中轉(zhuǎn)TAH:子宮大于 14個(gè)孕周,形態(tài)不規(guī)則影響雙側(cè)附件暴露者;嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位癥,盆腔手術(shù)史導(dǎo)致嚴(yán)重盆腔粘連無法顯露手術(shù)視野者;疑為惡性腫瘤者均應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn) TAH,不能勉強(qiáng)施術(shù)造成嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

4 結(jié)論

LAVH手術(shù)效果好、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、痛苦輕、并發(fā)癥少、易于操作,值得推廣。尤其在基層醫(yī)院,有廣闊的應(yīng)用空間和發(fā)展前景。

[1]鄒聲泉.實(shí)用腔鏡外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:717-719.

[2]徐堅(jiān).子宮動(dòng)靜脈預(yù)處理在腹腔鏡下陰式子宮切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2002,18(8):68.

[3]徐昌白,葉景仙.腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)改進(jìn)與傳統(tǒng)開腹比較觀察[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2008,24(3):247.