潘 偉(貴州電力醫(yī)院外科,貴州 貴陽 550002)

老年結(jié)直腸癌致急性腸梗阻是常見的外科急腹癥之一,本文就我院 2000年 1月至 2010年 3月收治的 13例老年梗阻性結(jié)直腸癌病例的手術進行探討,報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 13例,男 10例,女 3例,年齡 61-77歲。臨床表現(xiàn):均有腹脹、腹痛伴肛門排氣、排便停止,其中臨床檢查腹部有明顯包塊者 4例,合并貧血 12例,X線腹部平片均示腹部有多個氣液平面。梗阻部位:升結(jié)腸 5例,橫結(jié)腸 1例,降結(jié)腸 3例,乙狀結(jié)腸 2例,直腸 2例。

1.2 方法 術前給予禁食、持續(xù)胃腸減壓、應用廣譜抗生素等保守治療 24-48 h,因梗阻加重或無明顯緩解而行急診手術治療。行結(jié)腸一期切除吻合 8例,其中右半結(jié)腸切除 5例,左半結(jié)腸切除 3例(術中均行結(jié)腸減壓、灌腸);分期手術 4例,位于橫結(jié)腸 2例,直腸 2例,行根治性切除后行近端結(jié)腸造口,關閉遠端結(jié)腸,再行二期吻合 4例;單純永久性結(jié)腸造瘺術 1例。

1.3 術后病理報告 中分化腺癌 8例,高分化腺癌 4例,低分化腺癌 1例。Dukes分期 B期 9例,C期 3例,D期 1例。

2 結(jié) 果

結(jié)直腸一期切除吻合 8例,術后恢復順利,吻合口瘺 1例;二期手術 4例,行腫瘤切除吻合術,無吻合口瘺。切口感染 4例,肺部感染 3例,經(jīng)引流、抗感染、TPN支持及換藥治療后痊愈。住院期間本組無死亡病例。

3 討 論

3.1 手術時機 結(jié)腸癌引起急性腸梗阻較為多見,是常見的外科急腹癥之一,亦是老年人腸梗阻最常見原因,文獻報道 8%-29%的結(jié)腸癌患者在伴發(fā)急性或慢性梗阻后才就診。由于結(jié)腸的解剖特點,有回盲瓣的存在,一旦發(fā)生阻塞即形成閉合性腸袢,導致腸管嚴重擴張,腸壁血運障礙,易引起壞死穿孔,保守治療緩解率低,因此應盡快剖腹探查[1],強調(diào)要重視圍手術期治療。大多數(shù)患者術前并發(fā)水電解質(zhì)酸堿失衡、低蛋白血癥、貧血以及中毒性休克等嚴重并發(fā)癥,對此術前應積極治療,同時應處理好高血壓、冠心病、心律失常、糖尿病和肺部感染等并存疾病。

3.2 手術方式 結(jié)腸癌并急性腸梗阻的治療原則為解除梗阻,切除腫瘤。理想的手術方法是行根治性切除腫瘤,一期吻合術。不論病變在任何部位都應根據(jù)病人全身情況和對手術的耐受能力不同而選擇不同的術式,對于這一點,筆者與杜貞芳等[2]的認識相同。

3.2.1 目前右半結(jié)腸引起腸梗阻行一期切除吻合術已被大多數(shù)學者認同,但對左半結(jié)腸癌性梗阻手術方式尚有爭議[3]。左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻一期切除吻合術后吻合口瘺發(fā)生率為 5%-30%,一旦發(fā)生吻合口瘺死亡率高達 25%-45%[4]。本組結(jié)腸一期切除吻合 8例中有 1例出現(xiàn)吻合口瘺,經(jīng)引流、抗感染、完全胃腸外營養(yǎng)(TPN)支持及換藥等處理后痊愈。麥觀保等[5]報告 31例 I期吻合病例有 1例死亡,住院期間本組病例無死亡。王曉東等[6]認為要接受一期切除吻合術并確保手術成功應滿足下列條件:①全身情況較好,無嚴重并存病,能耐受根治手術;②梗阻時間短,雖腸管擴張,但腸壁水腫不顯著,遠近側(cè)腸管口徑相差不甚懸殊(＜2倍),腸壁色澤和腸段血供良好;③腹腔滲液少,無嚴重污染;④手術中結(jié)腸灌洗徹底,吻合滿意,無張力,吻合口符合“上空、口正、下通”的條件。

3.2.2 對年老體衰、全身狀況差、嚴重貧血、低蛋白血癥、合并重要器官疾病、不能耐受較復雜手術,或梗阻時間較長、腸管嚴重擴張、腸管血運差,不允許一期切除吻合者而不得不二期切除吻合,或一期切除腫瘤二期吻合術的則應采用二期吻合術,本組有 4例行根治性切除后行近端結(jié)腸造口,關閉遠端結(jié)腸,再行二期吻合 4例。對于二期吻合者手術時機的選擇,我們的觀點是:在 3-6個月后進行,而且在吻合前一定要進行全面檢查,明確是否有腫瘤復發(fā),根據(jù)當時的病情決定是否行二期吻合術。

3.2.3 對腫瘤晚期局部難以切除一期切除吻合的或已廣泛轉(zhuǎn)移的應以解除梗阻為主,而行近端結(jié)腸雙口造瘺術較為安全,本組有 1例 Dukes D期患者僅行結(jié)腸造瘺術。

筆者認為,重視圍手術期的處理,合理的個體化原則手術方式,即根據(jù)患者全身情況和局部條件合理選擇手術時機及手術方式是提高手術療效的關鍵。

[1] 陳國衛(wèi),劉玉樹.腸梗阻手術適應證和剖腹探查[J].中國實用外科雜志,2003,23(7)∶389-400.

[2] 杜貞芳,吳陳明,張發(fā)政.結(jié)腸癌急診手術 25例臨床分析[J].中國熱帶醫(yī)學,2008,12(8)∶2 152.

[3] 汪建平.大腸癌伴急性腸梗阻的處埋[J].中國實用外科雜志,2000,20(8)∶46.

[4] 段 朔,王忠裕,時連全,等.大腸癌致腸梗阻的外科處理[J].中國實用外科雜志,2002,21(2)∶101.

[5] 麥觀保,何武東,吳志輝,梗阻性結(jié)腸癌急診手術 36例分析[J].海南醫(yī)學,2009,20(4)∶75-76.

[6] 王曉東,高泉根,章小平,等.預防性吻合口段腸外置術在左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻Ⅰ期切除吻合術中的應用[J].中國肛腸病雜志,2004,24(10)∶14-15.