梅達(dá)成，徐正東

（瀘州醫(yī)學(xué)院 法學(xué)系，四川 瀘州 646000）

醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的有關(guān)問題探討

梅達(dá)成，徐正東

（瀘州醫(yī)學(xué)院 法學(xué)系，四川 瀘州 646000）

醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)是醫(yī)療科技高度發(fā)達(dá)的情況下臨床醫(yī)師診斷疾病所依賴的重要手段，但因檢驗(yàn)結(jié)果受多種因素的影響，使其與患者的病情并不一定完全吻合。因此，提高檢驗(yàn)師、護(hù)士和臨床醫(yī)師的責(zé)任意識(shí)和專業(yè)技術(shù)水平是醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用現(xiàn)代醫(yī)療科技正確診斷和治療疾病的重要途徑。同時(shí)，醫(yī)患雙方都應(yīng)正確認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的局限性，以避免發(fā)生不必要的醫(yī)療糾紛。

醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)；責(zé)任心；局限性；醫(yī)療糾紛

醫(yī)療行為的過程包括對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)過程和基于對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)采取相應(yīng)措施的過程，診斷就是對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)過程。若診斷有誤，那么依據(jù)診斷結(jié)果而進(jìn)行的治療，不僅無益，反而有害。因此，診斷是治療的前提。診斷是指醫(yī)生在對(duì)患者病情了解的基礎(chǔ)上，通過綜合分析，對(duì)患者所患為何病及所患疾病的病因、部位、性質(zhì)和功能損害程度等做出判斷的過程。傳統(tǒng)的臨床診斷，醫(yī)生主要通過問診、視診、叩診、聽診、觸診、切診等方式了解患者病情。但處在醫(yī)療科技非常發(fā)達(dá)的當(dāng)今，醫(yī)生僅憑所聽、所看和所感覺診斷疾病的時(shí)代已經(jīng)過去，對(duì)疾病的診斷越來越依賴借助科學(xué)儀器和化學(xué)試劑進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所得的結(jié)果。利用 X光攝影、心電圖、電腦斷層攝像、妊娠試驗(yàn)、血型檢驗(yàn)、生物化學(xué)試驗(yàn)等檢驗(yàn)方法，不僅便捷，而且能提供疾病變化的的客觀依據(jù)及定量指標(biāo)，對(duì)于某些疾病的診斷十分重要。合理使用醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，可以延長(zhǎng)醫(yī)生的感官，擴(kuò)大醫(yī)生的視野，使醫(yī)生通過由檢驗(yàn)獲取的客觀資料，更準(zhǔn)確地鑒別病人所患疾病，了解疾病的病理變化，從而做出更準(zhǔn)確的診斷。但是，如果醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)失真，則會(huì)導(dǎo)致誤診誤治，進(jìn)而延誤患者病情，給患者造成損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也會(huì)由此陷入法律糾紛。所以，正確認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的正反兩個(gè)方面的作用，盡可能避免錯(cuò)誤檢驗(yàn)，就顯得非常重要。

一、檢驗(yàn)應(yīng)注意的問題

醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)涉及的人員多，經(jīng)過的環(huán)節(jié)多。既需要護(hù)士對(duì)患者的耐心告知和勸導(dǎo)，也需要專業(yè)檢驗(yàn)人員的敬業(yè)精神和精湛技術(shù)，同時(shí)還需要醫(yī)生的正確判斷。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)從臨床醫(yī)囑開始到分析檢驗(yàn)程序終止的步驟，包括檢驗(yàn)申請(qǐng)、患者準(zhǔn)備、原始樣本的采集、運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室并在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行傳輸?shù)榷鄠€(gè)環(huán)節(jié)，只要某個(gè)角色在某個(gè)環(huán)節(jié)出錯(cuò)，醫(yī)生根據(jù)檢驗(yàn)做出的診斷就可能是錯(cuò)誤的。

1.檢驗(yàn)前的準(zhǔn)備

患者精神緊張、情緒激動(dòng)可影響神經(jīng)-內(nèi)分泌功能，致使血清化脂肪酸、乳酸、血糖等升高。[1]運(yùn)動(dòng)會(huì)增加血液循環(huán)，引起體液的分布和數(shù)量發(fā)生改變，同時(shí)由于出汗和呼吸加快也會(huì)導(dǎo)致體液的分布發(fā)生改變。[2]臨床上很多生化指標(biāo)要求空腹采集，如果護(hù)理人員未及時(shí)向患者交代禁食時(shí)間，在采血前又沒有詳細(xì)詢問即行采集，會(huì)導(dǎo)致采集的標(biāo)本不合格，這些都可能造成檢驗(yàn)失真。患者的精神、運(yùn)動(dòng)、飲食情況都可能會(huì)對(duì)臨床檢驗(yàn)結(jié)果帶來影響，護(hù)士有責(zé)任讓患者從精神、運(yùn)動(dòng)、飲食等方面進(jìn)行配合。標(biāo)本采集在臨床檢驗(yàn)中也十分重要。例如醫(yī)生對(duì)檢體只切取少許，檢驗(yàn)人員隨便進(jìn)行處理，恰巧所取部分不能反映病變本質(zhì)，再取而不可得時(shí)，勢(shì)必造成無法檢驗(yàn)或檢驗(yàn)錯(cuò)誤。在采集血液標(biāo)本時(shí)，凝固和溶血是最常見的標(biāo)本采集錯(cuò)誤。采血器和容器不清潔或有水、抽血時(shí)負(fù)壓太大和時(shí)間太長(zhǎng)，使用注射器采血后未取出針頭就加壓打入容器等，都會(huì)造成標(biāo)本溶血，但這些錯(cuò)誤時(shí)有發(fā)生。[3]另外，檢驗(yàn)申請(qǐng)信息錄入錯(cuò)誤在臨床檢驗(yàn)中也不容忽視。據(jù)鄧德耀等檢驗(yàn)師對(duì)云南省第二人民醫(yī)院2007年7月至12月的臨床檢驗(yàn)情況的調(diào)查統(tǒng)計(jì)表明：31734份生化檢驗(yàn)報(bào)告單中檢驗(yàn)申請(qǐng)信息錄入錯(cuò)誤 753份（占2.37%），其中患者信息（姓名、性別、年齡）不符占2.01%，檢驗(yàn)項(xiàng)目多錄、少錄、錯(cuò)錄占0.20%，樣本類型錯(cuò)誤占0.11%，科室錯(cuò)誤占0.05%。[4]

2.檢驗(yàn)報(bào)告單

臨床檢驗(yàn)師借助科學(xué)儀器和化學(xué)試劑進(jìn)行檢驗(yàn)所獲得的檢驗(yàn)結(jié)果，需通過檢驗(yàn)報(bào)告單表達(dá)出來，醫(yī)生對(duì)檢驗(yàn)情況的了解主要依靠檢驗(yàn)報(bào)告單。檢驗(yàn)報(bào)告單是檢驗(yàn)信息的載體，是臨床疾病診斷的重要依據(jù)之一，也是臨床醫(yī)生與檢驗(yàn)師聯(lián)系的紐帶。從法律上講，檢驗(yàn)報(bào)告單是具法律意義的原始病歷。但目前有些醫(yī)院的檢驗(yàn)報(bào)告單卻存在著信息量不齊、內(nèi)容不準(zhǔn)確、簽字不嚴(yán)肅等問題。在填寫檢驗(yàn)報(bào)告單時(shí)，有時(shí)對(duì)任意簡(jiǎn)化檢驗(yàn)手續(xù)或者使用不合格試劑所做的檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行信息登錄，有時(shí)張冠李戴把甲患者的檢驗(yàn)信息登錄到乙患者的檢驗(yàn)報(bào)告單上，有的檢驗(yàn)人員甚至在未經(jīng)檢驗(yàn)的情況下，隨便填寫檢驗(yàn)報(bào)告單，或制作假的檢驗(yàn)報(bào)告單，這些都會(huì)給臨床醫(yī)生作出正確診斷帶來不利影響。

二、檢驗(yàn)的局限性

一般人認(rèn)為，臨床檢驗(yàn)是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員在實(shí)驗(yàn)室借助科學(xué)儀器或者化學(xué)試劑完成的，所得結(jié)果是客觀的，是不需懷疑的。其實(shí)，由于臨床檢驗(yàn)受諸多因素的影響，因此所得結(jié)論與患者的疾病癥狀之間并不一定是一一對(duì)應(yīng)的。臨床檢驗(yàn)受標(biāo)本采集、藥物、檢驗(yàn)環(huán)境、化學(xué)試劑純度、儀器精密度、操作技術(shù)誤差、檢驗(yàn)人員責(zé)任心和業(yè)務(wù)水平等多種因素的影響，因而導(dǎo)致檢驗(yàn)失真，有些不利因素甚至是不可消除的。

1.檢驗(yàn)的非連續(xù)性與疾病的不斷變化之間的矛盾難以消除

疾病的發(fā)生與變化，對(duì)患者機(jī)體生理功能的危害，是一個(gè)不斷發(fā)展的、動(dòng)態(tài)的、連續(xù)的過程；而檢驗(yàn)卻只是一時(shí)的、間斷的、非連續(xù)性的反映，其結(jié)果只是疾病的瞬間表現(xiàn)；檢驗(yàn)所具有的點(diǎn)的表現(xiàn)力與疾病變化的線的連續(xù)性之間的矛盾始終是難以消除的。因此，絕不能將檢驗(yàn)的結(jié)果看成是疾病變化的全過程。在臨床上常會(huì)遇到一些患者，他們自身雖感不適，但多項(xiàng)檢查的結(jié)果卻是未患任何疾病。以 X光檢查為例，X光檢查是診斷肺炎、肺結(jié)核、肺癌等疾病的重要方法，但在上述疾病確實(shí)存在的情況下，因某些不明因素的干擾，也可能出現(xiàn)陰性的結(jié)果。[5]

2.同一項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果既可能是此病也可能是彼病

如果檢驗(yàn)出來的癥狀與患者所患疾病是一一對(duì)應(yīng)的，那么根據(jù)檢驗(yàn)的結(jié)果診斷疾病就不會(huì)出錯(cuò)，但往往存在同一項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果為多項(xiàng)疾病所共有的情況，X光線表現(xiàn)的特征就可見于完全不同的疾病。例如肺部大片云絮狀、邊緣較模糊的致密陰影，可認(rèn)為是肺部急性炎癥滲出病灶，而診斷為肺炎，但在肺部出血時(shí)，也有同樣的征狀。又如臨床上常見的血常規(guī)檢驗(yàn)，中性白細(xì)胞增多可見于急性扁桃腺炎和敗血癥等化膿性感染，但乙型腦炎、斑疹傷寒等非化膿性感染同樣可見到中性白細(xì)胞增多。另外一些感染性疾病，如急性心肌梗塞、糖尿病酸中毒等，中性白細(xì)胞增多亦系極平常的事。[6]

3.檢驗(yàn)的危險(xiǎn)性

在難以確診的情況下，病理檢驗(yàn)常被醫(yī)生作為最后診斷的依據(jù)，但因病理檢驗(yàn)需從患者身體摘取病變組織，因而又常常帶有相當(dāng)?shù)奈ｋU(xiǎn)性，除非患者病情危重，不憑此檢驗(yàn)結(jié)果就無法證實(shí)病因，才能進(jìn)行病理檢驗(yàn)。

三、檢驗(yàn)結(jié)果的互認(rèn)

不必要的重復(fù)檢驗(yàn)不僅會(huì)給患者造成生理和心理負(fù)擔(dān)，還給患者造成了較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特別是對(duì)于需要依賴大型精密醫(yī)療設(shè)備才能進(jìn)行的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)會(huì)更重。為了減輕患者負(fù)擔(dān)，解決“看病貴、看病難”中“看病貴”這一大家關(guān)注的問題，也是為了合理有效利用衛(wèi)生資源、減少就醫(yī)環(huán)節(jié)這一目的，有人提出，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)該互認(rèn)。這個(gè)觀點(diǎn)在某些情況下是正確的，但在另外一些情況下則是有害的。其實(shí)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)結(jié)果不一致是很正常的，因?yàn)獒t(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果會(huì)受多種因素的影響。

首先，標(biāo)本不同檢驗(yàn)結(jié)果不同。在其他因素均相同的情況下，對(duì)質(zhì)量不合格的標(biāo)本與合格標(biāo)本分別進(jìn)行的檢測(cè)，其檢驗(yàn)結(jié)果肯定不同。特別需要指出的是，有些患者的病情可能在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)較大變化，不同檢驗(yàn)人員在不同時(shí)間所做出的檢驗(yàn)，其結(jié)果自然不同。

其次，檢驗(yàn)人員的責(zé)任心、工作經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)水平的差異會(huì)影響檢驗(yàn)結(jié)果。檢驗(yàn)人員因粗心大意、不嚴(yán)格操作、違反操作規(guī)程等原因?qū)е聶z驗(yàn)結(jié)果錯(cuò)誤的情況時(shí)有發(fā)生。

再次，儀器設(shè)備的精良程度和試劑的純度會(huì)對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果造成較大差異。部分進(jìn)口儀器有配套的試劑和校準(zhǔn)品，但由于成本太高，我國(guó)大多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)室使用的是開放試劑，即：同一型號(hào)的檢測(cè)儀器，不同臨床實(shí)驗(yàn)室使用的是不同廠家生產(chǎn)的試劑；或不同型號(hào)的檢測(cè)儀器使用的是同一廠家生產(chǎn)的試劑。所以，即使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)人員使用的儀器非常精良，但如果使用的試劑不合格，同樣會(huì)得出錯(cuò)誤的檢驗(yàn)結(jié)果。

當(dāng)然，不是在所有情況下后一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)前一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查都需復(fù)查，這需根據(jù)臨床醫(yī)生的判斷。大體上在下列情況下是必須復(fù)查的：一是對(duì)患者病情有無變化判斷時(shí)；二是檢查結(jié)果與臨床表現(xiàn)不符時(shí)；三是患者診斷尚不明確，某些檢查需重復(fù)檢查；有的檢查陽性率不高，需多次檢查方能得出正確結(jié)果時(shí)；四是兩次檢查結(jié)果差異較大，必須再次檢查以判斷病情有無變化時(shí)；五是為了安全，必須復(fù)查者。[7]

四、檢驗(yàn)的證據(jù)責(zé)任

《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第1款第8項(xiàng)規(guī)定，因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任，這就是人們常說的醫(yī)療糾紛訴訟的舉證責(zé)任倒置，醫(yī)療機(jī)構(gòu)據(jù)此普遍認(rèn)為自己在訴訟中處于不利地位。實(shí)際上，最高人民法院的這個(gè)司法解釋并不是讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療糾紛承擔(dān)全部舉證責(zé)任，而只是針對(duì)患者提出醫(yī)療侵權(quán)訴訟（而非違約訴訟）時(shí)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)部分舉證責(zé)任。因?yàn)橐话阏J(rèn)為，醫(yī)療侵權(quán)行為的構(gòu)成要件包括：第一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員實(shí)施了醫(yī)療行為。第二，具有人身等損害后果。第三，醫(yī)療行為與損害后果有因果關(guān)系。第四，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員主觀上有過錯(cuò)。根據(jù)上述規(guī)定，在醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件中，患者應(yīng)首先就上述第一、二項(xiàng)內(nèi)容舉證，如果患者不能證明醫(yī)療關(guān)系或醫(yī)療損害結(jié)果存在，法院不需醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證就可依法駁回起訴。醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果認(rèn)為自己的醫(yī)療行為與受害人的損害事實(shí)之間沒有因果關(guān)系，或自己沒有過錯(cuò)，只要舉證證明自己的醫(yī)療行為與患者的人身損害沒有因果關(guān)系或者沒有醫(yī)療過錯(cuò)即可，也就是說只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證證明因果關(guān)系推定和過錯(cuò)推定中的任何一個(gè)推定不成立，就能夠免除全部賠償責(zé)任。同時(shí)，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二條的規(guī)定，醫(yī)療行為的過錯(cuò)是基于沒有遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，而不是一味要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷不出任何差錯(cuò)。事實(shí)上，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水準(zhǔn)，除了初期癥狀和相當(dāng)普遍的疾患外，正確的診斷相當(dāng)困難。只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)以合乎時(shí)代標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)知識(shí)、技能以及公認(rèn)的診斷方法，以謹(jǐn)慎的態(tài)度進(jìn)行診斷，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷就盡到了應(yīng)有的注意義務(wù)，當(dāng)然也就不存在醫(yī)療過錯(cuò)。檢驗(yàn)是臨床診斷的重要手段之一，鑒于檢驗(yàn)的局限性，檢驗(yàn)技術(shù)人員在嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行的前提下應(yīng)強(qiáng)化證據(jù)意識(shí)，注意保留檢驗(yàn)中所用的標(biāo)本、試劑、X光片等原始證據(jù)，以便發(fā)生醫(yī)療侵權(quán)訴訟時(shí)將其與檢驗(yàn)報(bào)告單進(jìn)行比對(duì)。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于特殊醫(yī)學(xué)檢查應(yīng)盡到告知義務(wù)，并妥善保存患者方簽署的特殊檢查知情同意書。

[1] 焦新立. 護(hù)理因素對(duì)臨床檢驗(yàn)結(jié)果的影響及預(yù)防措施的應(yīng)用[J].河北醫(yī)藥，2009，3.

[2] 孫楠. 血液標(biāo)本采集不當(dāng)對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響[J]. 中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，17.

[3] 趙曉華. 檢驗(yàn)標(biāo)本采集要重視的常見問題[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2005，14.

[4] 鄧德耀. 實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)中檢驗(yàn)申請(qǐng)信息錄入錯(cuò)誤的調(diào)查分析[J]. 昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，1.

[5] [6] 黃丁全.醫(yī)事法[M]. 中國(guó)政法大學(xué)出版社，2003.

[7] 郭世榮. 臨床檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)若干問題的思考[J]. 臨床醫(yī)學(xué)研究雜志，2007，21.

Probe on Medical Examination

MEI Da-cheng，XU Zheng-dong

Because medical science-technology flourishes well, doctors make a diagnosis through medical examination. But medical examination may be wrong because of the influence of a lot of factors. Duty consciousness and specialized technology of examination personnel, nurses and doctors should improve to diagnose correctly in the light of medical science and technology. In addition, doctors and patients should recognize correctly medical examination to reduce medical dispute.

medical examination; duty consciousness; limitations; medical dispute

D9

A

1008-7427（2010）06-0093-02

2010-03-30

作者梅達(dá)成系瀘州醫(yī)學(xué)院法學(xué)系副教授；徐正東系瀘州醫(yī)學(xué)院法學(xué)系講師。