蒙花細(xì)，何先強(qiáng)，張麗虹

（廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血透中心，廣西南寧 530023)

羊水栓塞是難以預(yù)料并威脅生命的產(chǎn)科并發(fā)癥，發(fā)生于足月妊娠時(shí)，產(chǎn)婦病死率高達(dá)70%-80%[1]。國外最新報(bào)道表明，近年孕產(chǎn)婦病死率顯著下降，而導(dǎo)致產(chǎn)婦直接死因的羊水栓塞一直未改變,上升為產(chǎn)婦直接死因的第2位[2]。我院透析中心2009年9月用血漿置換聯(lián)合CRRT（連續(xù)性腎臟替代）治療羊水栓塞產(chǎn)后大出血合并多臟器功能障礙綜合征（MODS）1例取得滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

1 臨床資料

患者馬某，女性，34歲，因“妊娠38+3w,G1P0”2009年9月16日15時(shí)入院待產(chǎn),既往無藥物過敏病史，孕26周時(shí)產(chǎn)檢糖尿病篩查診斷為妊娠糖尿病。9月18日12時(shí)行OCT檢查后，遵醫(yī)囑于催產(chǎn)素10mg靜滴,8min后自然破水。羊水清，量約10ml，宮縮強(qiáng)度中弱，13時(shí)56分患者開始覺皮膚瘙癢，顏面、頸部出現(xiàn)斑丘疹并迅速波及全身，患者神清，精神好，呼吸平順，BP116/69mmHg,考慮為急性過敏反應(yīng)（原因待查）。立即停用催產(chǎn)素，遵醫(yī)囑20mg地塞米松靜推、吸氧，14時(shí)05分斑丘疹融合成片，14時(shí)09分開始胎心音持續(xù)升高至165次/min，14時(shí)13分胎心音突然下降至70-80次/min，患者煩躁，呼吸急促R26次/min，BP102/54mmhg，經(jīng)處理后無效，考慮為羊水栓塞。14時(shí)30分立即在椎管麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，15時(shí)12分娩出一活男嬰，術(shù)口及陰道大量流出不凝固的鮮血，出血量約3000mL，尿管引出醬油色樣尿液，量較少，BP82-96／38-46mmHg，P104-128／min、R25-32次／min；凝血及生化檢查結(jié)果HB 6.8g／L，RLT86g／L，PT46S，APTT240S,BUN10.58mmol/L,Sr213mmol/L，CO2CP10.7mmol/L血色素進(jìn)行下降，經(jīng)抽血檢查確診為羊水栓塞。DIC并伴有急性腎功能衰竭，電解質(zhì)紊亂及嚴(yán)重代謝性酸中毒?；颊哂?0時(shí)50分手術(shù)結(jié)束轉(zhuǎn)ICU住院觀察，此時(shí)患者神志模糊，呼吸困難、休克，胸片顯示肺內(nèi)可見肺水腫造成的雙側(cè)圓形或密度不均的陰影。術(shù)后診斷：（1）羊水栓塞 DIC；（2）急性溶血伴嚴(yán)重代謝性酸中毒；（3）急性腎功能衰竭；（4）剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血合并MODS；（5）妊娠期糖尿病剖宮產(chǎn)術(shù)后。

2 方法

根據(jù)醫(yī)囑給予呼吸器供氧、解除肺動(dòng)脈高壓、過敏、抗休克、輸血、強(qiáng)心、利尿、抗感染等綜合治療的基礎(chǔ)上分別于3月18日，3月19日，3月21日共3次血漿置換。血漿置換結(jié)束后行12h的CRRT治療，共7次。

2.1 儀器及材料 采用德國貝朗CRRT床邊機(jī)，管路為CRRT機(jī)血漿置換專用管路1付，CRRT專用管路1付，PS2000N血漿分離器1個(gè)，AN69膜血濾器2個(gè)，血漿置換為新鮮冰凍血漿2000ml，人血白蛋白10g+林格氏液1000ml，瑞典金寶機(jī)AK200UL TRA S內(nèi)生式無糖置換液40-50l，用無菌7L袋裝好備用。

2.2 血管通路 采用股靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管。

2.3 抗凝劑的應(yīng)用 體外肝素化，體外肝素抗凝7mg／h，肝素鈉與魚精蛋白等量中和，由注射泵緩慢注入。

2.4 治療方法 根據(jù)病情先行血漿置換治療，待機(jī)子自檢完畢，按常規(guī)連接好管路、補(bǔ)液袋、廢液袋，用肝素鹽水(肝索20mg+生理鹽水500ml)配成沖洗液1000ml預(yù)沖血漿分離器及管路，排凈空氣，通過血泵驅(qū)動(dòng)進(jìn)行體外循環(huán)，流量為100ml/min，預(yù)沖分離器時(shí)注意不要用血管鉗敲打排氣，防止破膜的發(fā)生。治療前預(yù)防性應(yīng)用地塞米松5-10mg，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)主要參數(shù)為：血流量為100-150ml／min，血漿置換速度為l0-20ml／min，每次治療3-4h，血漿置換結(jié)束，用生理鹽水250ml緩慢回血。棄除管路及血漿分離器，更換CRRT專用管路及血濾器，用肝素鹽水1000ml通過血泵驅(qū)動(dòng)進(jìn)行體外循環(huán)，排凈管路及濾器內(nèi)空氣，循環(huán)20-30min，置換液3500-4000ml／h,前后稀釋交替輸入，脫水量根據(jù)患者的出入量而定,6h更換血濾器一副。

3 結(jié)果

經(jīng)過積極的對(duì)癥治療及血漿置換聯(lián)合血液濾過治療，患者全身皮疹消退，凝血酶原時(shí)間好轉(zhuǎn)，尿量增多，代謝性酸中毒得以糾正，腎功能好轉(zhuǎn)，生命體征正常，心肺功能檢查未見陽性體征，血糖控制良好，于9月25日轉(zhuǎn)至產(chǎn)科普通病房繼續(xù)觀察。

4 護(hù)理體會(huì)

4.1 嚴(yán)格實(shí)行操作程序 CRRT機(jī)自檢功能正常，管路連接正確，根據(jù)醫(yī)囑設(shè)定各項(xiàng)治療參數(shù)。治療前認(rèn)真執(zhí)行三查七對(duì)，核對(duì)血型、血漿，并須經(jīng)過兩人核對(duì)，確保準(zhǔn)確無誤。血漿置換時(shí)血流量一般在100-150ml／min，因?yàn)檠獫{分離器因制作工藝而受到血流量及跨膜壓的限制，如置換血流量過大或置換量增大，往往會(huì)導(dǎo)致破膜。

4.2 治療過程中的護(hù)理 采用24h心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征，嚴(yán)密觀察患者意識(shí)，生命體征，每0.5h記錄一次。在觀察中一旦發(fā)生頭暈、出汗、脈速，血壓下降，CVP下降的趨勢，提示血容量不足，立即通知醫(yī)生，減慢血流量，延長血漿置換時(shí)間。在置換液的補(bǔ)充過程中，正確計(jì)算置換液進(jìn)出量，保證進(jìn)出平衡；在CRRT治療前中后遵醫(yī)囑留取血標(biāo)本化驗(yàn)?zāi)I功能、電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)?，如有異常及時(shí)調(diào)整置換液，使患者的電解質(zhì)及酸堿平衡達(dá)到一個(gè)最佳狀態(tài)。

4.3 密切觀察機(jī)器運(yùn)行情況 熟練技術(shù)操作，全面了解連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)機(jī)的構(gòu)造、原理、各種常用報(bào)警代碼及處理。(1)空氣報(bào)警,嚴(yán)密觀察置換液量，防止空氣進(jìn)入，同時(shí)注意血流變化，防止因血流不夠而引起的空氣進(jìn)入。（2）注意觀察機(jī)器上各項(xiàng)數(shù)據(jù)的情況，觀察血流情況、靜脈壺有無凝血及血管通路有無障礙等。(3)跨膜壓變化,觀察血濾器有無凝血，超濾量是否過多。(4)漏血報(bào)警,觀察血濾器有無破膜,濾出液出現(xiàn)漏血時(shí)可有漏血報(bào)警。

4.4 注意保暖 由于采用后置換的方法，新鮮血漿直接從靜脈壺輸入且置換量較大，CRRT機(jī)的溫度可調(diào)節(jié)升高到單純透析溫度的0.5度，同時(shí)可適當(dāng)調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度避免患者易出現(xiàn)寒冷等癥，保證治療的正常進(jìn)行。

4.5 抗凝效果的觀察 CRRT過程中密切觀察抗凝效果，防止抗凝過渡造成出血，亦要防止抗凝不足造成凝血。治療中監(jiān)測靜脈壓、跨膜壓、濾器、ACT情況，如發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈壓增高、跨膜壓增高、濾器變深或變黑，說明抗凝不足，可遵醫(yī)囑追加抗凝劑、定時(shí)用生理鹽水沖洗透析器，防止凝血發(fā)生；保持血流量的穩(wěn)定，因血流量不穩(wěn)或血流量太低易造成凝血；密切觀察患者有無出血現(xiàn)象，觀察傷口有無滲血，大小便及引流液的顏色。

4.6 心理護(hù)理 由于患者病情危重，且反復(fù)變化，患者及家屬存在緊張恐懼心理,因此在治療前要對(duì)患者和家屬進(jìn)行耐心和細(xì)致的解釋工作，要讓患者了解血漿置換和CRRT治療過程是在嚴(yán)密的監(jiān)測系統(tǒng)下完成，以減輕其思想負(fù)擔(dān)，積極配合治療。

4.7 并發(fā)癥觀察 （1）低血壓：是血漿置換治療過程中最常見的并發(fā)癥，主要是由于治療時(shí)血流量過大，血漿丟失過多過快，造成血容量減少所致，以及由于血液內(nèi)白細(xì)胞和血小板被吸附與損傷，釋放出作用于血管的胺，導(dǎo)致了血壓下降。因此在治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，每15-30min測心率、血壓、呼吸1次，并詳細(xì)記錄。在置換大量血漿時(shí)，需要體外循環(huán)和足夠的血容量，血壓穩(wěn)定是行體外循環(huán)的先決條件。在治療操作中，血漿必須等量置換，以保持血漿膠體滲透壓穩(wěn)定。（2）出血傾向：因患者產(chǎn)后大出血及有凝血功能障礙,因此，術(shù)中術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者全身情況，每4h留取血標(biāo)本行凝血功能檢查，有出血傾向者，必要時(shí)無肝素透析；觀察股靜脈插管處局部有無滲血、出血及血腫。（3）過敏反應(yīng):因置換血漿中含有各種過敏原，如異種蛋白、抗體、凝血因子，或血漿、白蛋白輸注過快引起。如病人出現(xiàn)皮膚瘙癢、皮疹、寒戰(zhàn)、高熱，血壓下降，提示發(fā)生過敏反應(yīng)。應(yīng)立即停止輸入血漿，暫停PE治療，積極給予抗過敏、抗休克等治療。在PE開始常規(guī)靜脈給予腎上腺皮質(zhì)激素和鈣劑，同時(shí)嚴(yán)格查對(duì)制度、無菌技術(shù)、輸血常規(guī)等。(4)防止感染:床邊膜式血漿置換聯(lián)合血液濾過治療，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，由于置換液用量大，置換液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，防止細(xì)菌污染。（5）血管通路護(hù)理:觀察穿刺處有無滲血，各種接口處是否連接緊密，防止導(dǎo)管脫落造成出血，中心靜脈置管處保持清潔干燥，定時(shí)消毒更換。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)羊水進(jìn)入母體后激發(fā)內(nèi)源性遞質(zhì)及細(xì)胞因子的釋放可能是羊水栓塞最基本的發(fā)病機(jī)制。血漿置換及連續(xù)性血液透析治療可有效清除這些物質(zhì)而切斷其引發(fā)的一系列免疫學(xué)反應(yīng)。國外已有采用血漿置換治療羊水栓塞成功的報(bào)道，并證實(shí)連續(xù)性血液透析對(duì)羊水栓塞引發(fā)的DIC和休克有良好效果[3]。床邊膜式血漿置換聯(lián)合CRRT治療，是一項(xiàng)要求很高的血液凈化技術(shù)，可減輕單純血漿置換的不良反應(yīng)，也可彌補(bǔ)血漿置換的不足與副作用，特別是伴有水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂及肝腎綜合征患者中應(yīng)用。因此設(shè)備的正常運(yùn)轉(zhuǎn)及管道系統(tǒng)的正確連接是治療成功與否的關(guān)鍵。在治療過程中對(duì)患者進(jìn)行全面監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理并發(fā)癥，加上護(hù)士細(xì)致的護(hù)理，給患者最大的心理支持，從而保證治療效果。因此，床邊膜式血漿置換聯(lián)合CRRT治療中的觀察及護(hù)理至關(guān)重要。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.227-230.

[2]楊偉文,周寧俞,周永蘭,等.羊水栓塞38例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2000，35(2)：75-78.

[3]董麗霞.羊水栓塞診治進(jìn)展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)雜志，2007,16(6):334-336.