唐嘉陵 ,劉 洋

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科,四川 南充 637007)

氣管異物由于發(fā)病驟然,病變迅速,危險(xiǎn)性大,是導(dǎo)致意外死亡的常見原因之一。由于異物所在的位置各異,停留時(shí)間長(zhǎng)短不同,而呈現(xiàn)出不同的表現(xiàn)。特別是在全麻氣管插管情況下,因不具備氣管異物的典型表現(xiàn)而很難發(fā)現(xiàn)。因此,準(zhǔn)確的診斷和及時(shí)的處理就顯得尤為重要。茲有一典型病例,報(bào)道如下。

1 案例資料

患者,男,50歲,體重 62kg,ASAⅡ級(jí)。因反復(fù)右上腹隱痛 3年,加重 1月入住我院普外科,診斷為慢性結(jié)石性膽囊炎。術(shù)前體檢:左下側(cè)切牙為舌側(cè)錯(cuò)位齲齒,黑褐色,寬 3mm,并高出其他齒約 2mm,松動(dòng)。在我科行全麻下腹腔鏡膽囊摘除術(shù)。術(shù)前30分鐘肌注苯巴比妥納 0.1、阿托品 0.5mg。麻醉誘導(dǎo):氟哌啶 5mg、芬太尼 0.1mg、異丙酚 40mg、依托咪脂 20mg、琥珀膽堿 0.1靜注,吸氧去氮后經(jīng)口明視插管。用直接喉鏡窺視喉頭時(shí),發(fā)現(xiàn)會(huì)厭寬大下垂,用力挑喉鏡的同時(shí)按壓環(huán)狀軟骨仍然不能顯露聲門,屬困難氣道[1],Ⅲ級(jí)喉頭暴露[2,3]。第三次喉鏡置入時(shí),發(fā)現(xiàn)在會(huì)厭前 10點(diǎn)、4點(diǎn)位一長(zhǎng)約11mm黑色條柱狀異物,試圖取出,但無插管鉗等器械在側(cè),此時(shí)患者出現(xiàn)自主呼吸,靜脈注射琥珀膽堿0.1并控制呼吸。再次觀察喉頭時(shí)未發(fā)現(xiàn)異物,在不能顯露聲門的情況下盲探插管成功。固定氣管導(dǎo)管時(shí)發(fā)現(xiàn)左下切牙與尖牙之間有 1.5mm縫隙,松動(dòng)切牙缺失,牙槽脊無出血。用喉鏡在口腔內(nèi)反復(fù)尋找未見脫落牙齒。胸部聽診雙側(cè)呼吸音對(duì)稱、清晰、無減弱。術(shù)中麻醉無特殊,術(shù)后立即行食管鏡檢查和床旁 C臂檢查均未發(fā)現(xiàn)脫落牙齒。于是決定在麻醉減淺、自主呼吸恢復(fù)后行氣管鏡檢查。準(zhǔn)備就緒后,根據(jù)雙肺聽診情況,考慮到脫落牙齒位置可能在氣管導(dǎo)管氣囊和聲門之間,決定在氣管導(dǎo)管氣囊充氣狀態(tài)下拔除氣管導(dǎo)管,果如所料,脫落牙齒落入口腔,隨即用插管鉗取出。術(shù)后隨訪患者無并發(fā)癥,3日后痊愈出院。

2 討 論

氣管異物是常見急危疾病之一,其嚴(yán)重性取決于異物的性質(zhì)和造成氣道阻塞的程度,輕者可致肺部損害,重者可窒息死亡。治療原則是盡快取出異物,現(xiàn)在常用的方法是行支氣管鏡異物取出術(shù)。

本例患者的特殊性在于異物部位具有隱蔽性,異物取出的方法也有可供借鑒之處。目前尚無相同病例及處理的報(bào)道。

本例患者牙齒脫落的原因?qū)俨骞軙r(shí)喉鏡片碰觸所致。雖然患者為左下側(cè)切牙松動(dòng),喉鏡片接觸機(jī)會(huì)不多,但因該患者屬困難氣道,反復(fù) 3次暴露喉頭,麻醉者注意力集中在插管上,忽略了牙齒脫落的危險(xiǎn)性。眾所周知,脫落牙齒誤入氣管可造成下呼吸道機(jī)械性梗阻,通氣困難,后果十分嚴(yán)重。但在全麻插管的情況下,稍有疏忽就很難發(fā)現(xiàn),特別是暫時(shí)沒有呼吸道明顯并發(fā)癥的上述患者。根據(jù)前述情況,考慮本案例有兩種可能:一為脫落牙齒在氣管導(dǎo)管氣囊與聲門之間的氣道內(nèi);二為隨食管鏡的推進(jìn)已落入胃內(nèi)。為了慎重起見,決定按第一種情況處理?？紤]在氣囊充氣的情況下拔除氣管導(dǎo)管,以帶出脫落的牙齒,結(jié)果一試成功。

3 防范與教訓(xùn)

(1)對(duì)困難氣道者最好在氣管插管前拔除極易脫落的牙齒。(2)如麻醉前檢查發(fā)現(xiàn)患者可能存在氣管異物的危險(xiǎn)因素,應(yīng)在麻醉前將插管鉗等器械準(zhǔn)備在側(cè),以便隨時(shí)取用。(3)為了減少患者的痛苦并避免造成麻醉者的被動(dòng),尋找脫落牙齒的操作應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后麻醉狀態(tài)延續(xù)的情形下進(jìn)行。(4)對(duì)類似本病例者,可試用在氣囊充氣的情況下拔除氣管導(dǎo)管。

[1] Ronald D.Miller:Anesthesia[M].New York:Churchill Livingstone,2001.2780-2785

[2] Downing,JohnW,Baysinger,Curtis L.Lost in Translation:The Mallampati Score[J].Anesthesiology,2008,109(5):931-932

[3] 安 剛,薛富善.現(xiàn)代麻醉學(xué)技術(shù)[M].北京:科技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1999.372-373