彭 華,唐曉平,張 濤,唐文國,漆 建,羅仁國,李 舜,段軍偉

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,四川 南充 637000)

1 臨床資料

患者,男,56歲,因 “腰痛 11月,左大腿沉重伴走路跛行 2月”入院。入院前 11月,患者無明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛,時輕時重,其自認(rèn)為是“椎間盤突出癥”。2月前,患者感覺腰痛有所加重,同時出現(xiàn)左大腿前方疼痛,且有加重趨勢,活動后稍有緩解,且出現(xiàn)左大腿沉重感,肌肉疼痛,夜間更嚴(yán)重,伴走路跛行,無肢體抽搐及大小便功能障礙等癥狀。查體:四肢感覺未見確切異常,左下肢肌力 V-級,余肢體肌力 V級,腱反射對稱引出,病理征陰性。CT提示:右脊柱旁溝內(nèi)見一梭形邊緣光滑完整的軟組織腫塊,中心層面約為胸 8平面,大小約(4.3×6.3×4.9)cm3,內(nèi)部密度較均勻,胸 9右側(cè)椎弓根部部分椎體骨質(zhì)破壞,椎管內(nèi)可見軟組織密度與右脊柱旁溝軟組織連接無分界。右脊柱旁溝占位,并胸 8椎管椎體改變,考慮為神經(jīng)元性腫瘤可能性大。MRI提示:平胸 8平面椎管內(nèi)脊髓右側(cè)可見結(jié)節(jié)狀病灶,形狀不規(guī)則,邊緣清楚,信號均勻,部分病灶穿過擴(kuò)大的椎間孔而伸入椎旁胸腔內(nèi),胸腔內(nèi)病灶約(5×4)cm2大小,因此病變呈典型的“啞鈴”狀,病變推移局部脊髓使其向左移位?？紤]為胸 8平面椎管內(nèi)髓外占位性病灶,多系神經(jīng)纖維瘤病,病變節(jié)段脊髓變性(見圖 1)。術(shù)前診斷:胸 8椎管內(nèi)占位并突入胸腔。手術(shù)前經(jīng)科室討論,結(jié)合病人病變所在部位,及其病變突入胸腔的特點,制定了使用椎管半椎板聯(lián)合胸腔鏡切除該病變的手術(shù)方式。手術(shù)中,以胸 8為中心行 6cm切口,切開皮膚,分離右側(cè)椎旁肌群,咬除胸 8右側(cè)椎板骨質(zhì),可見腫瘤,并見椎間孔明顯擴(kuò)大,先分塊切除硬膜外腫瘤部分,然后切開硬膜,切除硬膜下的腫瘤。同時,使用胸腔鏡從右側(cè)胸腔進(jìn)入,切除病變在胸腔內(nèi)的部分,直到胸腔手術(shù)區(qū)與椎管手術(shù)區(qū)相通,反復(fù)檢查無腫瘤殘留后,分別關(guān)閉椎管和胸腔切口,并于胸腔內(nèi)留置胸腔閉式引流管一根。術(shù)后病理檢查:神經(jīng)鞘膜瘤。術(shù)后診斷:胸 8椎管內(nèi)外啞鈴形神經(jīng)鞘瘤。手術(shù)后 20天,患者腰痛消失,雙下肢肌力 V級,跛行消失,復(fù)查 MRI示病變均已切除(見圖 2),患者恢復(fù)良好出院。

2 討 論

椎管內(nèi)腫瘤約占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的 15%,根據(jù)其部位分為髓內(nèi)、髓外硬膜下和硬膜外腫瘤;椎管內(nèi)腫瘤約有 2/3為髓外腫瘤,神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤及終絲室管膜瘤是最常見的病理類型。椎管內(nèi)腫瘤病人其臨床表現(xiàn)取決于腫瘤生長的部位,上頸段和枕骨大孔腫瘤主要表現(xiàn)為枕骨下疼痛和上肢遠(yuǎn)端肌力減退、肌肉萎縮、手指運(yùn)動笨拙等;中下頸段和胸段腫瘤中主要表現(xiàn)為節(jié)段性運(yùn)動力減弱和長束體征,典型的病人表現(xiàn)為脊髓半截綜合征,病人主要表現(xiàn)為脊髓損傷平面以下同側(cè)肢體上運(yùn)動神經(jīng)元癱,深感覺消失,血管舒縮功能障礙,對側(cè)肢體痛溫覺消失,雙側(cè)觸覺保留,病變發(fā)生到最后表現(xiàn)為脊髓全截綜合征,病人出現(xiàn)雙側(cè)癱瘓,大小便功能障礙;而腰段脊髓以下主要表現(xiàn)為腰背疼痛,在不同時段產(chǎn)生的不對稱性反射至雙腿的疼痛。在臨床診斷上,椎管內(nèi)腫瘤目前主要依靠核磁共振的檢查,通過病變的信號異常,腦脊液帽狀分布、脊髓的受壓變形等表現(xiàn)均可反映病變的存在。神經(jīng)鞘瘤在病理學(xué)上分為雪旺氏細(xì)胞瘤和神經(jīng)纖維瘤。神經(jīng)鞘瘤絕大多數(shù)位于硬膜內(nèi),但有 10%-15%的腫瘤通過背側(cè)神經(jīng)根袖套向外生長,形成啞鈴形狀,從而構(gòu)成硬脊膜內(nèi)外均有腫瘤存在[1]。

在椎管內(nèi)外啞鈴型腫瘤的手術(shù)治療上,由于病變的特殊生長方式,其采用標(biāo)準(zhǔn)的后路入路是很難達(dá)到全切的目的,因此通常采用的是標(biāo)準(zhǔn)后路入路聯(lián)合經(jīng)胸腔或胸膜外開胸和側(cè)方胸腔外入路[1]。在標(biāo)準(zhǔn)后路入路聯(lián)合胸腔或胸膜外開胸切除病變過程中主要的手術(shù)優(yōu)點在于其暴露充分,可以通過兩側(cè)的入路對椎管內(nèi)外的病變都可以做良好的切除。但是其缺點在于標(biāo)準(zhǔn)后入路需切除其棘突、棘上韌帶、棘間韌帶、椎板等結(jié)構(gòu),對于脊柱的穩(wěn)定性有一定影響[2],在進(jìn)行全椎板切除后,需要對脊柱進(jìn)行穩(wěn)定性加固,需要使用內(nèi)固定修復(fù),使整個手術(shù)費(fèi)用增大,病人負(fù)擔(dān)加重,并且傳統(tǒng)的開胸手術(shù)其創(chuàng)傷較大,對于病人的打擊也較大,病人術(shù)后恢復(fù)較慢。

椎管半椎板入路聯(lián)合胸腔鏡切除椎管內(nèi)外啞鈴型腫瘤目前國內(nèi)尚無人報道。在處理該病例過程中,我們總結(jié)了之前處理同類病人的經(jīng)驗,結(jié)合我院多科室協(xié)作處理疾病的團(tuán)結(jié)合作精神,我們采用了該種手術(shù)方式處理病癥,并取得了良好的治療效果。在椎管內(nèi)病變的暴露上,我們認(rèn)為對于大多數(shù)病變都可以通過半椎板切除得到很好的顯露,且對病變的切除效果良好。而胸腔病變的處理上,胸腔鏡顯示清晰,可以清楚地看到胸腔與椎管的溝通連接,從而達(dá)到全切。在病變的切除過程中,首先處理椎管內(nèi)的病變,這樣可以預(yù)防在胸腔內(nèi)操作過程中對病變的牽拉造成的脊髓損傷。如果椎管硬脊膜被打開,在切除椎管內(nèi)外病變之后,應(yīng)對硬脊膜嚴(yán)密縫合,并且可以使用神經(jīng)補(bǔ)片類材料對椎管和胸腔溝通處進(jìn)行修補(bǔ),預(yù)防術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生。

我們通過該例病例,總結(jié)出該方式有如下優(yōu)點:1、椎管內(nèi)腫瘤采取半椎板入路切除,其對于脊柱的穩(wěn)定性影響較小,該類病人在術(shù)中極少使用內(nèi)固定修復(fù),因此對病人的費(fèi)用負(fù)擔(dān)可以大大減輕,由于對脊柱的穩(wěn)定性影響甚小,因此病人可以在早期即可不再臥床,從而減少臥床引起的并發(fā)癥。2、從胸腔側(cè)使用胸腔鏡切除病變,其充分發(fā)揮了胸腔鏡的優(yōu)點:創(chuàng)傷小,手術(shù)視野清晰,放大細(xì)微結(jié)構(gòu),幾乎沒有死角[3]。其對于病人的創(chuàng)傷相對于傳統(tǒng)的開胸手術(shù),得到了極大的減少,病人可以較快的恢復(fù)。并且在手術(shù)過程中,可以雙向的檢查病變的切除情況,因此,病變切除更加的徹底,從而減少了復(fù)發(fā)的幾率。因此,我們希望可以通過該病例的報道,可以使大家在以后的工作中,如遇到同類病人時,可以考慮這種治療方式,更好地為病人解除疾患。

[1] 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005.970-974

[2] 宗少暉,王振宇.單側(cè)半椎板“開窗”顯微手術(shù)切除頸椎椎管內(nèi)腫瘤[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2005,5(7):565-566

[3] 張振法.電視胸腔鏡治療縱隔腫瘤 19例體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(25):143-144