馮曉芬,崔麗君,鄭江華,花 霞,陳 開

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血管外科,四川 南充 637000)

我院 2008年 1月 -2010年 3月共收治下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)患者 198例,其中行下腔靜脈濾器(inferior vena cava fiter,VCF)置入術(shù) 31例,早期病例(病程≤3天者)加行患肢腘靜脈置管,術(shù)后行大劑量藥物溶栓及抗凝等治療,效果良好,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:31例患者,男 13例,女 18例,年齡28-81歲,平均 57.6歲。病程 1-20天,平均 9.6天。發(fā)病部位:左下肢 20例,右下肢 11例。表現(xiàn)為下肢大腿至足背不同程度腫脹、脹痛。合并股骨骨折 5例,脊柱骨折 1例,盆腔手術(shù) 4例,惡性腫瘤1例,不明原因 20例。所有患者均經(jīng)下肢彩色多普勒超聲檢查明確診斷,血栓位于髂總靜脈至脛前后靜脈,其中 6例累及大隱靜脈近端。

1.2 治療方法

1.2.1 VCF置入方法:患者平臥位于 DSA平臺(tái)上,局麻下經(jīng)健側(cè)采用 Seldinger技術(shù)行股靜脈穿刺,在DSA下行下腔靜脈造影,了解下腔靜脈是否通暢,有無血栓,測(cè)量下腔靜脈寬度,定位雙側(cè)腎靜脈開口及髂靜脈分叉位置。隨后用專用推送器將濾器送至下腔靜脈,濾器頂端位于右腎靜脈開口之下,釋放濾器,再次造影觀察濾器位置及濾器展開是否完全。病程≤3天的患者 6例,濾器釋放后,再行患肢腘靜脈置管,造影證實(shí)導(dǎo)管位于股腘靜脈內(nèi),術(shù)后經(jīng)導(dǎo)管微泵注入大劑量尿激酶溶栓。

1.2.2 抗凝、溶栓治療:所有患者術(shù)后均采用抗凝、溶栓、祛聚、降粘等藥物。對(duì)于腘靜脈置管患者,前三天予以尿激酶沖擊療法,即尿激酶(40-50)萬U/d溶入 50m l生理鹽水,8ml/h的速度經(jīng)患肢腘靜脈置管處持續(xù)泵入,再經(jīng)足背靜脈輸注尿激酶(40-50)萬 U/d。對(duì)于腘靜脈未置管的患者,尿激酶(20-40)萬 U/d經(jīng)患肢足背靜脈輸注,踝關(guān)節(jié)上方及膝關(guān)節(jié)下方分別用壓脈帶捆扎阻斷淺靜脈,使尿激酶經(jīng)深靜脈輸入,提高藥物在局部的濃度。低分子肝素鈣 5000u皮下注射,每 12小時(shí) 1次;低分子右旋糖酐 500m l靜滴,qd;此外還可給予活血、消腫藥物。療程 7-14天。出院后繼續(xù)口服華法林抗凝,每周監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR),控制 INR于2.0-3.0[1]。

1.3 護(hù) 理

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1 心理護(hù)理:VCF置入聯(lián)合抗凝溶栓是一種新的治療方法,患者往往因?qū)π录夹g(shù)不了解而產(chǎn)生緊張、恐懼心理,加之濾器費(fèi)用昂貴,患者經(jīng)濟(jì)、精神負(fù)擔(dān)都較重,術(shù)前我們對(duì)患者及家屬做了充分的解釋工作,緩解了患者及家屬緊張恐懼心理。

1.3.1.2 簽定 VCF置入手術(shù)同意書:術(shù)前告知患者置入濾器的必要性及置入濾器存在的并發(fā)癥。DVT的早期并發(fā)癥主要是肺栓塞(pulmonary embolism,PE),其發(fā)生率為 60%-70%[2],置入濾器的并發(fā)癥有:(1)VCF的移位和傾斜;(2)VCF打不開或折斷;(3)VCF脫落;(4)放置 VCF靜脈通路血栓形成;(5)下腔靜脈穿孔;(6)下腔靜脈血栓形成;(7)肺動(dòng)脈栓塞。

1.3.1.3 一般護(hù)理:急性期告之患者絕對(duì)臥床休息,禁止按摩熱敷患肢,患肢抬高,高于心臟水平20-30cm,以促進(jìn)血液回流;提供低脂、粗纖維飲食,保持大便通暢,盡量避免因排便困難及劇烈咳嗽引起腹內(nèi)壓增加,影響下肢靜脈回流,避免血栓脫落。

1.3.1.4 術(shù)前病情觀察:密切觀察患者PE的表現(xiàn):如呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血,常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖及生命體征的變化。觀察皮膚溫度、顏色、疼痛程度、肢體腫脹情況(每日定時(shí)測(cè)量小腿周徑 1次)等。

1.3.1.5 術(shù)前準(zhǔn)備:協(xié)助醫(yī)生做好出凝血時(shí)間、肝、腎、心功能等術(shù)前檢查,做好抗生素皮試、碘過敏試驗(yàn)。術(shù)前 4小時(shí)禁食水,術(shù)前 1小時(shí)行健側(cè)腹股溝、會(huì)陰部備皮,術(shù)前 20分鐘常規(guī)行留置針穿刺建立靜脈通道便于操作及搶救。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理

1.3.2.1 穿刺部位的護(hù)理:由于術(shù)中、術(shù)后使用肝素和尿激酶,穿刺部位不易止血,易形成血腫。因此,術(shù)后除局部繃帶加壓包扎外,患者穿刺部位用500g鹽袋局部壓迫 4小時(shí),平臥 24小時(shí)、穿刺側(cè)肢體制動(dòng)并保持伸直位,仔細(xì)觀察穿刺部位有無活動(dòng)性出血,肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)及皮膚溫度、顏色、感覺等情況。本組 31例患者均未發(fā)生穿刺部位出血、滲血、血腫及肢端血循環(huán)的改變。

1.3.2.2 抗凝、溶栓治療的護(hù)理:應(yīng)用尿激酶溶栓時(shí)均采取現(xiàn)配現(xiàn)用,以免效價(jià)降低,因?yàn)閯×艺袷幒褪覝叵路胖贸^ 8小時(shí)均可使配制好的尿激酶活性降低;采用注射泵持續(xù)輸注 6-8小時(shí),使藥液準(zhǔn)確而勻速的進(jìn)入體內(nèi),有利于保持有效血藥濃度[3]。

1.3.2.3 術(shù)后健康指導(dǎo):(1)飲食指導(dǎo)患者進(jìn)食粗纖維素、高維生素、高蛋白、低膽固醇飲食,減少動(dòng)物脂肪的攝入,控制體重及降低血液粘滯度,禁食生冷硬燙等刺激性食物,防止消化道出血,保持大便通暢,不可用力排便,以免增加腹壓,增加下肢靜脈回流阻力;(2)運(yùn)動(dòng) 術(shù)后第 2天即指導(dǎo)患者在床上做踝關(guān)節(jié)伸屈、旋轉(zhuǎn)、內(nèi)外翻功能訓(xùn)練,通過各肌群收縮,改善血流淤滯狀態(tài),增加腓腸肌泵的作用,促進(jìn)下肢靜脈血液回流,緩解腫脹癥狀。因放置 VCF,可適當(dāng)鼓勵(lì)患者早期下地活動(dòng),以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的開放、形成、再通,而不必?fù)?dān)心致命性 PE的發(fā)生;(3)增強(qiáng)患者的自我預(yù)防意識(shí),如刷牙時(shí)動(dòng)作輕柔,防止跌傷,避免摳鼻等。

1.3.2.4 術(shù)后病情觀察:(1)盡管 VCF的放置可使PE發(fā)生率下降至 0.7%-4%[4],但仍需密切觀察有無 PE發(fā)生的臨床表現(xiàn),采用常規(guī)持續(xù)心電、氧飽和度及生命體征的監(jiān)測(cè)連續(xù) 1天;(2)觀察患肢皮溫、顏色、感覺、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況;觀察患肢腫脹消退情況,每日定時(shí)用軟尺測(cè)量患肢周徑并做好記錄;(3)觀察出血傾向:用藥期間注意觀察皮膚、牙齦、眼結(jié)膜有無出血、有無便血及嘔血,隨時(shí)注意股靜脈及其他穿刺點(diǎn)有無滲血或出血,并密切監(jiān)測(cè)凝血機(jī)制。

1.3.2.5 出院指導(dǎo):(1)飲食告知患者戒煙限酒,進(jìn)食低脂低蛋白、高纖維素的清淡飲食,降低血液粘稠度,減少下肢 DVT的再發(fā);保持大便通暢,防止腹內(nèi)壓增加,影響下肢靜脈回流;(2)活動(dòng)告知患者出院后堅(jiān)持適當(dāng)?shù)幕贾δ苠憻?臥床時(shí)患肢輕度抬高,肢體主動(dòng)伸曲活動(dòng),避免長時(shí)間站立和行走,站立或活動(dòng)前穿彈力襪,避免冷熱刺激患肢,3個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重等;(3)藥物遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者口服華法林抗凝 6-12個(gè)月,出院后定期監(jiān)測(cè) PT以指導(dǎo)抗凝,調(diào)整劑量;(4)隨訪告知患者定期門診隨訪,術(shù)后 1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年做腹部 X片及彩超檢查,觀察濾器位置及下腔靜脈、下肢深靜脈通暢情況。

2 結(jié) 果

本組 31例使用 TrapEase濾器或 Aegisy濾器,所有濾器均釋放成功,術(shù)中無濾器移位、脫落,無下腔靜脈穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后經(jīng)抗凝、溶栓等治療,肢體腫脹消退,壓痛消失,雙下肢周徑相差小于3cm。通過精心的護(hù)理和正確的健康指導(dǎo),術(shù)前術(shù)后無 PE,術(shù)后穿刺點(diǎn)無血腫、無出血傾向的發(fā)生?；贾[脹疼痛均明顯減退,患者恢復(fù)正常的生活和工作。術(shù)后隨訪 1-24個(gè)月,無 PE及濾器移位發(fā)生,1例患者因自行停服華法林,術(shù)后 5月彩超檢查發(fā)現(xiàn)濾器內(nèi)有血栓形成,發(fā)生率為 3.2%。

3 討 論

3.1 VCF預(yù)防 PE:DVT的早期并發(fā)癥主要是 PE,VCF可有效攔截血栓預(yù)防 PE的發(fā)生,據(jù)統(tǒng)計(jì),60%-70%的 DVT合并發(fā)生 PE,同時(shí) 90%-95%的肺動(dòng)脈栓子來源于 DVT[5],而 VCF置入術(shù)后,PE的發(fā)生率降至 0.7%-4%[4];VCF置入術(shù)已被認(rèn)為是下肢深靜脈血栓形成預(yù)防 PE的安全有效的方法。

3.2 VCF置入的適應(yīng)證:目前認(rèn)為濾器置入術(shù)的絕對(duì)指征為:應(yīng)用抗凝和溶栓藥物有禁忌或出現(xiàn)并發(fā)癥的患者;抗凝治療失敗(復(fù)發(fā) PE和/或 DVT);患急性 DVT,同時(shí)因其它疾病需行外科手術(shù)治療者。相對(duì)指征:(1)有嚴(yán)重創(chuàng)傷者,多須臥床制動(dòng),可伴有血管內(nèi)皮損傷,多伴有血液高凝狀態(tài)和多為抗凝治療禁忌,可以預(yù)防性放置。(2)下肢 DVT伴惡性腫瘤者,多有血液高凝狀態(tài)或出血性并發(fā)癥的危險(xiǎn)。對(duì)于有絕對(duì)指征的患者 VCF置入術(shù)已被認(rèn)為是唯一有效的預(yù)防致命性 PE的方法。對(duì)于相對(duì)指征者,預(yù)防性放置 VCF,目前尚有爭議。我們?cè)?1例病史超過 2月、伴有卵巢癌的患者突發(fā)雙側(cè)肺動(dòng)脈主干栓塞(尸檢證實(shí))而死亡,因此我們認(rèn)為,對(duì)于急性下肢 DVT患者,除具有絕對(duì)指征患者外,具有相對(duì)指征的患者亦可根據(jù)患者的意愿決定是否置入VCF。

3.3 VCF置入聯(lián)合抗凝溶栓是治療下肢深靜脈血栓形成的新型方法,需加以正確的護(hù)理。本組患者通過術(shù)前正確的飲食、活動(dòng)指導(dǎo)及心理護(hù)理,取得了患者的理解與積極配合,預(yù)防了 PE的發(fā)生,并使圍手術(shù)期的護(hù)理措施得以有效實(shí)施。VCF的置入為預(yù)防 PE提供了安全保障。術(shù)后正確健康指導(dǎo)、密切病情觀察、詳細(xì)的出院指導(dǎo),是促進(jìn)患者早日康復(fù)防止復(fù)發(fā)的有效舉措。

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