安自立

（白銀市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 白銀 730900）

1 桂枝湯治療瘙癢癥

患者李某，17歲，男性。2006年3月15日初診，患皮膚瘙癢3年有余，以背部為主，每在汗出或熱時(shí)發(fā)作，并伴有針刺樣疼痛。曾多次就診于西醫(yī)、中醫(yī)醫(yī)院，醫(yī)者都以瘙癢癥對(duì)其進(jìn)行治療，多給予撲爾敏、息斯敏、敏迪、西替利嗪等抗過(guò)敏藥口服，或給予中藥，偶有緩解，但始終不能痊愈，纏綿3年余，給患者造成了很大的痛苦，降低了其生活質(zhì)量。查體：皮膚光滑，無(wú)任何皮疹，皮色正常。舌淡苔薄白，脈緩。擬用桂枝湯加味：桂枝12 g、白芍 12 g、荊芥 9 g、防風(fēng) 9 g、赤芍 9 g、蟬衣 6 g、大棗 6 枚、生甘草9 g。共服6劑，每劑水煎2次，取汁400 ml，分2次于飯后溫服。該患者于2006年3月22日二診，述其服藥后針刺樣疼痛消失，但瘙癢如故。察舌脈同前，前方繼服6劑?；颊哂?006年4月3日三診，瘙癢癥狀明顯緩解，后上方微調(diào)服用近1月，瘙癢癥狀消失，至今未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

瘙癢癥在皮膚科常見(jiàn)，分泛發(fā)性和局限性，泛發(fā)性患者中以老年人居多，以全身劇癢、晝輕夜重，搔抓后引起抓痕、血痂、皮膚肥厚、苔蘚樣變等為主要表現(xiàn)。臨床多以血虛不能濡養(yǎng)肌膚立論，或以濕熱蘊(yùn)于肌膚不得疏泄處方。本案屬后者，癥狀局限于背部，為太陽(yáng)經(jīng)所過(guò)之處，以每在汗出或熱時(shí)發(fā)作，伴有針刺樣疼痛為特點(diǎn)，四診合參，此為受到風(fēng)邪，未能速解，久郁肌膚以致?tīng)I(yíng)衛(wèi)失和，經(jīng)氣不利之故。營(yíng)衛(wèi)失和，則營(yíng)衛(wèi)不固，營(yíng)氣外泄，不能濡養(yǎng)肌膚，肌膚失潤(rùn)則癢自作，故每在汗出時(shí)發(fā)作；經(jīng)氣不利，經(jīng)絡(luò)不暢，瘀滯不通則出現(xiàn)針刺樣疼痛。所以選用桂枝湯為基本方，以和營(yíng)衛(wèi)，解肌發(fā)表；伍以荊芥、防風(fēng)，以祛風(fēng)除因，更增解肌發(fā)表之力；佐以赤芍、蟬衣，疏通經(jīng)絡(luò)以利經(jīng)氣；使以甘草、大棗，和諸藥。全方祛風(fēng)邪，和營(yíng)衛(wèi)，利經(jīng)氣，癢除痛滅收得全功。

2 當(dāng)歸四逆湯治療寒冷性蕁麻疹

王姓患者，女性，32歲，于2007年11月6日就診。主訴每遇吹風(fēng)或冷空氣即起風(fēng)疙瘩，瘙癢2年余，暴露部位更加明顯，遇熱或進(jìn)入房間則風(fēng)團(tuán)、瘙癢消失。經(jīng)中西藥多方治療，或緩解，或無(wú)效，如此反復(fù)發(fā)作2年余，痛苦難忍。查體：皮膚（-），雷諾氏征（＋）。舌微暗苔薄白，脈沉。擬用當(dāng)歸四逆湯加味：當(dāng)歸15 g、細(xì)辛 5 g、通草 3 g、桂枝 15 g、白芍 15 g、雞血藤 30 g、蟬衣 6 g、僵蠶9 g、炙甘草6 g、大棗6枚。共服6劑，每劑水煎2次，取汁400 ml混勻，分2次溫服。于2007年11月16日復(fù)診，述癢大減，后上方繼服6劑。一月后痛楚痊愈，至今未發(fā)。

寒冷性蕁麻疹是蕁麻疹中的一型，病因諸多，但不外乎稟賦不受、胃腸濕熱、表虛感受寒熱等。《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中記載，“此證俗名鬼飯疙瘩，由汗出受風(fēng)，或露臥乘涼，風(fēng)邪多中表虛之人……”本案經(jīng)四診合參，為寒郁肌表，抑遏血液不達(dá)末梢之候。寒郁肌表與衛(wèi)陽(yáng)相搏則起風(fēng)團(tuán)，正如《諸病源候論·風(fēng)瘙隱疹候》中記載“邪氣客于皮膚，復(fù)逢風(fēng)寒相折，則起風(fēng)瘙隱疹?！焙粞}，則血行不暢難達(dá)末梢，溫煦當(dāng)減，故而遇寒冷則發(fā)，得熱可緩。治以疏表散寒，宣陽(yáng)通脈。方用當(dāng)歸四逆湯，桂枝、細(xì)辛?xí)惩ㄑh(huán)，而細(xì)辛疏散之力尤能使內(nèi)部郁閉之血液，借其辛散之力達(dá)于表；當(dāng)歸、白芍除補(bǔ)血之外，尚能行血，使之達(dá)于末梢；通草能疏通陽(yáng)氣，暢達(dá)經(jīng)絡(luò)；更添雞血藤合當(dāng)歸、白芍寓補(bǔ)中多活，佐以僵蠶、蟬衣增強(qiáng)通絡(luò)之力；甘草、大棗扶中氣而溫四末。諸藥相合，寒散表疏血絡(luò)暢，風(fēng)團(tuán)不起癢自除。

3 葛根黃芩黃連湯治療嬰幼兒急性濕疹

患兒11個(gè)月，男性，于2006年3月18日來(lái)診。其母述患兒出全身紅色丘疹半月，頭面部出紅色丘疹、水皰3天，伴腹瀉、瘙癢，自用市售維膚膏、黑豆餾油，無(wú)效，遂診。查體：患兒頭面部泛發(fā)紅色丘疹、小水皰及有少量痂皮，軀干、四肢散發(fā)紅色丘疹，皺褶部位有紅斑。舌尖紅，苔薄黃，指紋淡。大便常規(guī)：色黃、質(zhì)稀，無(wú)紅、白細(xì)胞及膿細(xì)胞。擬用葛根黃芩黃連湯加味：葛根 9 g、黃芩 6 g、黃連 3 g、金銀花 9 g、連翹 6 g、荊芥 6 g、防風(fēng)6 g、茯苓9 g、焦三仙各6 g、生甘草3 g。共服3劑，每劑水煎取汁200 ml，分多次頻服。外用：苦參18 g、地膚子18 g、蛇床子18 g、黃柏18 g、大黃15 g。用1劑，水煎，外冷濕敷，每日3次。忌食辛辣刺激之品。于2006年3月22日復(fù)診，頭面部皮疹色淡皰枯，軀干、四肢皮疹變淡，腹瀉止，癢減，納可。顧及患兒吃藥困難，再以外敷方濕敷，1周后頭面部皮疹消失，唯軀干、四肢皮疹仍在，囑家長(zhǎng)以預(yù)防為主，相對(duì)清淡飲食，保持皮膚干燥，常用嬰兒爽身粉淡淡外撲。

嬰幼兒急性濕疹在臨床多見(jiàn)，屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)中“奶癬”的范疇。《外科正宗》中記載“奶癬，兒在胎中，母食五辛，父餐炙煿，遺熱與兒，生后頭面遍身發(fā)為奶癬，流脂成片，睡臥不安，瘙癢不絕。”一般認(rèn)為多因胎中遺熱遺毒，或飲食失調(diào)，脾失健運(yùn)，內(nèi)蘊(yùn)濕熱，外受風(fēng)濕熱邪而致。該患兒患濕疹半月，加之腹瀉，乃飲食失節(jié)，脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)生，熱蒸于外則發(fā)丘疹、水皰，濕蘊(yùn)于內(nèi)則下利，是以選用葛根黃芩黃連湯加味以疏表清熱，祛風(fēng)止癢。方中葛根、黃芩、黃連疏表清熱，黃芩、黃連又可燥濕清熱，佐以金銀花、連翹、荊芥、防風(fēng)辛涼疏表祛風(fēng)，更合茯苓、焦三仙健脾化濕，甘草以和中，使熱從表散、濕從內(nèi)化、脾健中運(yùn)，又加苦寒燥濕之苦參、地膚子、蛇床子、黃柏、大黃，內(nèi)外相合，事半功倍，濕疹得愈。

4 五苓散治療慢性濕疹

患者李姓，35歲，男性。于2002年3月12日來(lái)診，自述患濕疹十余年，近2周舊病復(fù)發(fā)，每在春夏兩季全身起紅疹，瘙癢難忍，嚴(yán)重時(shí)流黃水、清水，曾就醫(yī)并診斷為慢性濕疹，經(jīng)過(guò)治療后會(huì)慢慢緩解，瘙癢減輕，皮疹逐漸消失，但會(huì)反復(fù)發(fā)作，如此十余年。查體：全身泛發(fā)性紅色丘疹，少許水皰、抓痕，以頸、腋下、腹部、股內(nèi)側(cè)處多發(fā)，呈相對(duì)對(duì)稱(chēng)性，部分區(qū)域呈片狀，皮膚粗糙肥厚，嵴溝凸顯，色褐并覆糠皮樣鱗屑或有少量滲出。舌尖紅，苔薄白，脈數(shù)。診斷為慢性濕疹急性發(fā)作。經(jīng)四診合參，此為內(nèi)有濕邪，外遇春候風(fēng)熱之邪，治當(dāng)急則治其標(biāo)，擬用消風(fēng)散加味以疏風(fēng)清熱，祛風(fēng)止癢。藥用：荊芥12 g、防風(fēng)12 g、當(dāng)歸9 g、生地 15 g、知母 9 g、通草 6 g、金銀花 15 g、連翹 12 g、苦參9 g、蒼術(shù) 9 g、蟬衣 6 g、僵蠶 9 g、生薏米 30 g、生石膏 30 g、生甘草9 g。共服6劑，每劑水煎取汁400 ml，分2次飯后溫服，并囑患者忌食辛、辣、發(fā)物。于2002年3月20日二診，瘙癢明顯緩解，皮疹無(wú)明顯變化，于上方中再加赤芍12 g以涼血、活血，繼服6劑，服法、禁忌同前。于2002年4月1日三診，丘疹色變淡，瘙癢大減，此時(shí)當(dāng)以治本為要，依據(jù)其面色萎黃，疲乏無(wú)力，飲食不香，并結(jié)合局部皮損，治宜健脾利濕，養(yǎng)血潤(rùn)膚，方選五苓散加味：茯苓15 g、豬苓9 g、澤瀉 12 g、白術(shù) 30 g、蒼術(shù) 9 g、桂枝 3 g、生薏米 30 g、赤芍 12 g、雞血藤 30 g、首烏藤 30 g、蟬衣 6 g、僵蠶 9 g、防風(fēng) 12 g、連翹 12 g、炙甘草 9 g。共服 6 劑，每劑水煎取汁400 ml，分2次飯后溫服。于2002年4月8日四診，皮疹無(wú)明顯變化，瘙癢減輕，有食欲，余無(wú)不適。診其脈緩，舌淡，苔白，證如前，上方繼服，白術(shù)量易為30 g，以加強(qiáng)健脾運(yùn)脾之力。如此以五苓散加味治療2月有余，皮損基本消失，僅留褐色色素斑，面色明顯好轉(zhuǎn)，食欲大增，疲乏無(wú)力減輕。囑患者常食大棗，每日在10個(gè)左右，并注意飲食宜忌。自此后該患者每年春季雖有皮疹、瘙癢，但較前大為減輕，稍加治療便如常人。

本例患者患慢性濕疹多年，每于春夏兩季發(fā)作，雖有面色萎黃，疲乏無(wú)力，飲食不香等癥狀，但皮疹色紅癢甚，舌尖紅，脈數(shù)，為風(fēng)熱外客，濕邪內(nèi)阻之候，依據(jù)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的治療原則，當(dāng)先疏風(fēng)清熱、祛風(fēng)止癢，選消風(fēng)散加味。后以“治本”為要，以五苓散加味，因?yàn)閰⒁运脑\，為濕邪內(nèi)阻，肌膚失養(yǎng)之證，治當(dāng)健脾利濕、養(yǎng)血潤(rùn)膚，尚有《內(nèi)經(jīng)》“治濕之法，不利小便，非其治也”之總綱，方中茯苓、澤瀉、豬苓味淡滲利，以利小便；大量白術(shù)健脾除濕，以促進(jìn)水濕之運(yùn)化；小量桂枝疏表，以宣未盡之風(fēng)邪，使水行達(dá)表；更有茯苓、白術(shù)、炙甘草，以加強(qiáng)健脾運(yùn)脾之力；佐生薏米、蒼術(shù)以增利濕燥濕之功；因有“久病入絡(luò)”、“久病必瘀”之理，故伍以赤芍、雞血藤、首烏藤活血養(yǎng)血；佐蟬衣、僵蠶祛風(fēng)通絡(luò)；配防風(fēng)助桂枝以疏表；增連翹以防風(fēng)熱再擾；諸藥合之，健脾利濕，養(yǎng)血潤(rùn)膚。因濕居久遠(yuǎn)，其性黏滯，非幾日所能為之，故調(diào)理2月有余方可見(jiàn)功。后囑患者食棗，不但有補(bǔ)益氣血之妙，使氣血充盈，脾胃得健，而且據(jù)藥理研究，大棗有抗過(guò)敏作用。