張惠萍

（成縣婦幼保健站，甘肅 成縣 746500）

通過(guò)對(duì)影響早產(chǎn)兒體重增長(zhǎng)的積極與消極因素研究進(jìn)展進(jìn)行回顧，總結(jié)出影響早產(chǎn)兒體重增長(zhǎng)的積極因素與消極因素（即危險(xiǎn)因素），現(xiàn)分析如下。

1 影響早產(chǎn)兒體重增長(zhǎng)的積極因素分析

1.1 早期喂養(yǎng)

大多數(shù)早產(chǎn)兒出生后24 h就會(huì)出現(xiàn)腸鳴音，因?yàn)槟c鳴音是腸蠕動(dòng)出現(xiàn)的最早臨床標(biāo)志[1]，所以，待腸鳴音出現(xiàn)后再開(kāi)始胃腸喂養(yǎng)較為合適。對(duì)體重＞1 500 g，無(wú)明顯肺部疾患，并不需要輔助呼吸的早產(chǎn)兒，可在24 h內(nèi)開(kāi)始喂養(yǎng)，但對(duì)體重較小或有新生兒窒息需機(jī)械通氣者可延遲胃腸喂養(yǎng)；極低體重兒大多數(shù)情況下可于生后3 d內(nèi)開(kāi)始第1次喂養(yǎng)[2]。大量研究結(jié)果表明：對(duì)早產(chǎn)兒給予早期喂養(yǎng)可防止低血糖及高膽紅素血癥，減少其自身蛋白分解和酮尿癥的發(fā)生，可縮短生理性體重下降的時(shí)間[3]，早期胃腸喂養(yǎng)也能刺激胃腸道激素的分泌和釋放，促進(jìn)胃腸道組織細(xì)胞的發(fā)育，提高胃腸道黏膜酶的活性，加速胃腸道結(jié)構(gòu)和功能的完善，減少膽紅素的腸-肝循環(huán)，避免單純腸道外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥，防止饑餓使腸黏膜萎縮[4]。袁惠華等研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于早產(chǎn)兒，應(yīng)于出生后6 d內(nèi)開(kāi)始胃腸喂養(yǎng)，這樣有利于胃腸功能成熟，縮短住院時(shí)間，減少并發(fā)癥[5]。董梅等報(bào)道，早期微量喂養(yǎng)、合理加奶、謹(jǐn)慎禁食、促進(jìn)排便可使早產(chǎn)兒盡早耐受胃腸喂養(yǎng)，加速體重增長(zhǎng)[6]?？梢?jiàn)，為了促進(jìn)早產(chǎn)兒胃腸功能成熟和體重增長(zhǎng)，應(yīng)建議無(wú)合并癥的早產(chǎn)兒盡早開(kāi)始合理的胃腸喂養(yǎng)（出生后12～24 h），在胃腸能夠耐受的情況下，逐漸增加輸入量。

1.2 足夠的能量供應(yīng)

現(xiàn)普遍認(rèn)為，早產(chǎn)兒生后的能量需要量是120～150 kal/（kg·d），其中基礎(chǔ)代謝需要量為50 kal/kg·d，只有攝入能量＞100 kal/（kg·d）時(shí)才有體重的增加，而足月新生兒的靜息能量消耗為46 kal/（kg·d）[7]。故早產(chǎn)兒能量貯存少，早期缺乏胃腸營(yíng)養(yǎng)吸收能力，其代謝、體溫調(diào)節(jié)所需的能量相對(duì)高于足月新生兒，在環(huán)境溫度過(guò)低、感染、休克、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下，能量需求都會(huì)增加。因此，確保生后早期足夠的能量供應(yīng)，可以減少分解代謝，達(dá)到正氮平衡，有利于早產(chǎn)兒的體重增長(zhǎng)，但是因早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)吸收功能較差，營(yíng)養(yǎng)攝入應(yīng)該從低熱量開(kāi)始逐漸增加，根據(jù)早產(chǎn)兒的體重認(rèn)真計(jì)算熱量和蛋白質(zhì)的攝入量。Htmbrahim等在早產(chǎn)兒生后1 h內(nèi)開(kāi)始給予0.5 g/（kg·d）氨基酸和0.5 g/（kg·d）脂肪乳劑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超低出生體重兒可耐受早期給予的高濃度氨基酸、脂肪乳劑，能增加正氮平衡與能量攝入，而不增加酸中毒與高脂血癥的風(fēng)險(xiǎn)[8]。有實(shí)驗(yàn)證明，動(dòng)物發(fā)育期間能量攝入不足可造成腦細(xì)胞體積變小、數(shù)量減少，而這一變化是不可逆的，即使以后營(yíng)養(yǎng)改善也無(wú)法挽回[9]。同樣研究還表明，早產(chǎn)兒早期能量供給不足可致晚期智能發(fā)育遲滯。故臨床上我們應(yīng)根據(jù)不同早產(chǎn)兒的情況予以早期足夠的能量和蛋白質(zhì)，即在一般治療基礎(chǔ)上先保證其基礎(chǔ)能量，然后合理增加能量供應(yīng)，以避免增加代謝負(fù)擔(dān)，防止分解代謝和負(fù)氮平衡，確保早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育必要能量的供應(yīng)，這樣才能更有效地促進(jìn)早產(chǎn)兒的體重增長(zhǎng)，有利于其生長(zhǎng)發(fā)育。

1.3 合理靜脈營(yíng)養(yǎng)

早產(chǎn)兒（尤其是低出生體重兒）的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)儲(chǔ)備少，胃腸分泌、消化、吸收功能不成熟，食物耐受力差，對(duì)在出生后1w內(nèi)不能滿足基礎(chǔ)能量需要或不能耐受經(jīng)口喂養(yǎng)者，必須積極采取腸道外營(yíng)養(yǎng)（包括部分或全部靜脈營(yíng)養(yǎng)），以防止組織分解代謝，內(nèi)源性能量消耗，從而獲得體重增長(zhǎng)[10]，這是維持早產(chǎn)兒生后早期營(yíng)養(yǎng)與體重增長(zhǎng)的又一重要治療手段。葡萄糖是靜脈營(yíng)養(yǎng)中熱量的主要來(lái)源，可以減少氮的消耗，早產(chǎn)兒糖原儲(chǔ)備少，無(wú)法進(jìn)食時(shí)易致低血糖。靜脈營(yíng)養(yǎng)提供外源性氨基酸的目的是促進(jìn)機(jī)體修復(fù)及保證生長(zhǎng)發(fā)育，改善氮平衡。早產(chǎn)兒出生后頭幾天若限制蛋白質(zhì)攝入而僅接受葡萄糖可每天丟失儲(chǔ)存蛋白質(zhì)的10%，若接受1.5～2.5 g/（kg·d）的氨基酸即足以避免內(nèi)源性蛋白質(zhì)分解，給予3 g/（kg·d）氨基酸即可達(dá)到與宮內(nèi)相似的蛋白質(zhì)增長(zhǎng)速率；靜脈營(yíng)養(yǎng)中脂肪乳劑具有供能和補(bǔ)充必需脂肪酸兩方面的作用，作為主要的非蛋白熱量，其可減少CO2的生成、促進(jìn)脂溶性維生素的吸收[11]。這說(shuō)明體重增長(zhǎng)良好的早產(chǎn)兒接受合理靜脈營(yíng)養(yǎng)，能更容易獲得自身生長(zhǎng)發(fā)育所必需的氨基酸和脂肪酸，有效地加速新陳代謝，使自身的營(yíng)養(yǎng)建立更加完善，保證體重正常增長(zhǎng)。有研究表明，若不給某些低出生體重早產(chǎn)兒提供足夠的必需脂肪酸，他們會(huì)在72 h內(nèi)出現(xiàn)必需脂肪酸缺乏的生化表現(xiàn)，故盡可能較早給予合理靜脈營(yíng)養(yǎng)，即可避免其缺乏[12]。

2 影響早產(chǎn)兒體重增長(zhǎng)的消極因素分析

2.1 小于胎齡兒（SGA）

近年有研究顯示：比較對(duì)照組、早產(chǎn)組及SGA組的體重、身長(zhǎng)和頭圍，發(fā)現(xiàn)SGA組生長(zhǎng)率最低[13]。其他調(diào)查者也報(bào)道ELBW和VLBW中SGA組所有體格生長(zhǎng)測(cè)量值的平均分均低于早產(chǎn)組和對(duì)照組[14]。彭詠梅等經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)SGA的主要形成原因?yàn)閷m內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良或其他有害因素導(dǎo)致宮內(nèi)發(fā)育遲緩，到出生時(shí)，他們的生長(zhǎng)發(fā)育已經(jīng)處于落后狀態(tài)[15]。

2.2 肺炎

Eber等發(fā)現(xiàn)患有嚴(yán)重慢性支氣管肺發(fā)育不良的早產(chǎn)兒易患肺炎，且體重增長(zhǎng)相對(duì)較慢[16]?？紤]患有肺炎的早產(chǎn)兒由于感染的關(guān)系及炎癥的消耗，其胃腸消化吸收功能較正常早產(chǎn)兒低下，從而影響其對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收，不能維持其正常生長(zhǎng)發(fā)育，故在給予相同熱量及蛋白質(zhì)的條件下，出生體重相同但患有肺炎的早產(chǎn)兒體重增長(zhǎng)相對(duì)較慢。

2.3 呼吸機(jī)輔助支持

有研究表明，鼻飼喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒較經(jīng)口喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒更易發(fā)生殘留等喂養(yǎng)不耐受情況，從而影響其對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收[17]，而某些需要呼吸機(jī)輔助支持的早產(chǎn)兒由于特殊病情（如肺透明膜病、呼吸暫停及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉）往往需要限制液體輸入量，從而限制了能量的攝入，影響體重增長(zhǎng)。雖然呼吸管理技術(shù)的提高及胃腸外營(yíng)養(yǎng)的廣泛應(yīng)用使一些小于胎齡兒、低出生體重兒的存活率明顯提高，但這些先進(jìn)技術(shù)在應(yīng)用的同時(shí)也可能會(huì)成為早產(chǎn)兒感染及體重不增的高危因素，例如呼吸機(jī)輔助支持的時(shí)間如果偏長(zhǎng)就會(huì)使呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率增加，從而加重早產(chǎn)兒的病情，影響其對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，造成體重不增。

綜上所述，影響早產(chǎn)兒出生后體重增長(zhǎng)的因素眾多，出生體重、胎齡、喂養(yǎng)延遲、呼吸機(jī)輔助支持及各種并發(fā)癥均可能會(huì)影響其體重增長(zhǎng)。故待早產(chǎn)兒生命體征穩(wěn)定后，應(yīng)盡早給予胃腸喂養(yǎng)以促進(jìn)胃腸功能的成熟，同時(shí)選擇恰當(dāng)?shù)撵o脈營(yíng)養(yǎng)為其提供足夠的能量，積極治療并發(fā)癥，縮短呼吸機(jī)輔助支持時(shí)間等，以促進(jìn)早產(chǎn)兒體重的增長(zhǎng)，確保其健康地生長(zhǎng)發(fā)育。

[1]呂改玲，師紅玲，程金鴿.早產(chǎn)兒及低出生體重兒的喂養(yǎng)體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)信息，2006，19（11）：2037～2038.

[2]陳雅珍，李霞.早產(chǎn)兒早期微量間斷喂養(yǎng)的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20（6B）：35.

[3]薛辛東，蘆惠.極低出生體重兒的腸道喂養(yǎng)[J].小兒急救學(xué)雜志，2002，9（1）：51～52.

[4]范玲，姜紅，齊彥彥.改善低出生體重兒胃腸蠕動(dòng)功能方法的探討[J].中華護(hù)理雜志，2001，36（8）：580～581.

[5]袁惠華，黎小秀，張雪宇.早產(chǎn)兒胃腸喂養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間的臨床研究[J].中國(guó)航天醫(yī)藥雜志，2004，6（1）：24～25.

[6]董梅，王丹華，丁國(guó)芳，等.極低出生體重兒胃腸喂養(yǎng)的臨床觀察[J].中華兒科雜志，2003，2：87.

[7]韋君.早產(chǎn)兒喂養(yǎng)方法新進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)文選，2005，24（2）：299～301.

[8]許植之.新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，1999，14：270～272.

[9]Li M，Zhang Y，Liu XH.A case-constudy on life style and health status for mothers of preterm infants[J].Zhong Guo Dang Dai Er Ke Za Zhi，2002，10（6）：728～731.

[10]Mensack S.Fluid therapy：options and rational administration[J].Vet Clin North Am Small Anim Pract，2008，38（3）：575～586.

[11]盧憲梅，任青.極低體重兒早期靜脈營(yíng)養(yǎng)的臨床探討[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2002，40（6）：455～457.

[12]蔡威.早產(chǎn)兒全腸道外營(yíng)養(yǎng)的合理必需脂肪酸的配方研究[J].中華小兒外科雜志，1990，11（1）：67.

[13]詹新.低出生體重兒學(xué)齡期體格發(fā)育的隨訪研究[J].中國(guó)兒童保健雜志，2008，3：46.

[14]Schild RL，Maringa M，Siemer J，et al.Weight estimation by three-dimensional ultrasound imaging in the small fetus[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2008，32（2）：168～175.

[15]彭詠梅，馮玲英，郭志平，等.低出生體重兒體格生長(zhǎng)16年縱向隨訪研究[J].中華兒童保健雜志，2003，1：3.

[16]Eber E，Zach MS.Long term sequelae of bronchopulmonary dysplasia（chronic lung disease of infancy）[J].2001，56：317～323.

[17]李青霞.早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的影響因素分析及對(duì)策[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，6：693～695.