陳同慶

慢性化膿性中耳炎是耳科常見病，臨床上以耳內(nèi)長期或間歇流膿、鼓膜穿孔及聽力下降為特點，可以引起嚴(yán)重的顱內(nèi)、顱外并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為中耳乳膜、骨膜或深達(dá)骨質(zhì)的化膿性炎癥。本科自2006年月1月至2009年1月采用耳內(nèi)窺鏡治療的60例耳慢性化膿性中耳炎患者，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月至2009年1月本科收治的慢性化膿性中耳炎患者共60例60耳，其中男38耳，女22耳，年齡6～72歲，平均39歲，患中耳炎病史平均8年;單純型靜止期11耳，膽脂瘤型49耳。單純型中耳炎患者術(shù)前均行純音測聽、聲阻抗、咽鼓管功能檢查、鼓膜貼補試驗，術(shù)后復(fù)查。膽脂瘤型中耳炎患者術(shù)前行常規(guī)CT檢查，咽鼓管功能檢查，術(shù)前術(shù)后均行純音測聽。根據(jù)臨床檢查及CT結(jié)果判斷病變范圍:中后鼓室膽脂瘤12耳，上鼓室和鼓竇入口區(qū)膽脂瘤26耳，乳突腔、鼓竇及上鼓室膽脂瘤9耳。選用內(nèi)鏡為Carl Storz 0°、30°、70°、2.7、4 mm 硬質(zhì)耳內(nèi)窺鏡，手術(shù)均在局麻下進行。

1.2 手術(shù)方法 單純型靜止期:顯微鏡下常規(guī)耳道內(nèi)鼓室探查切口，做鼓耳道皮瓣和筋膜移植床后，分別置入硬質(zhì)耳內(nèi)窺鏡觀察上、中、后鼓室、聽骨鏈、圓窗、卵圓窗及咽鼓管鼓口，然后行病灶清理并探查聽骨鏈活動。膽脂瘤型:中后鼓室膽脂瘤:顯微鏡下取常規(guī)耳內(nèi)切口，做鼓耳道皮瓣，清理直視下可見的病變組織，然后置入耳內(nèi)窺鏡清理殘留膽脂瘤基質(zhì)，探查咽鼓管鼓口，12耳均行一期成形。上鼓室和鼓竇入口區(qū)膽脂瘤:常規(guī)耳內(nèi)切口，做鼓耳道皮瓣，暴露中耳腔，但不磨除盾板，直接行耳內(nèi)窺鏡下病灶清理術(shù)，26耳均采用此方式清除病變，探查鼓前峽、鼓后峽、上鼓室前間隙及咽鼓管鼓口，一期成形。乳突、鼓竇及鼓室腔膽脂瘤9耳行改良完整式乳突根治術(shù)，在耳內(nèi)窺鏡下直接從外耳道進路清理后鼓室病變，然后再行鼓室成形術(shù)。本組所有患者均定期隨訪。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 單純型靜止期11耳進行鼓室探查時，耳內(nèi)窺鏡對鼓室腔結(jié)構(gòu)及聽骨鏈、特別是兩窗結(jié)構(gòu)的探查非常滿意，咽鼓管鼓室口能清楚窺及。膽脂瘤型12耳中后鼓室膽脂瘤患者，未行乳突根治手術(shù)，直接用耳內(nèi)窺鏡從中鼓室進路，中后鼓室病變得以徹底清除;26耳上鼓室膽脂瘤患者上鼓室、鼓竇入口在耳內(nèi)窺鏡下顯示清楚，病變均能在耳內(nèi)窺鏡下清除干凈。5耳行改良完整式乳突根治術(shù)，從中鼓室進路行后鼓室病變清除干凈。

2.2 隨訪 本組60耳隨訪3～12個月，2耳單純型中耳炎患者出現(xiàn)鼓膜小穿孔，3耳膽脂瘤型中耳炎行鼓室成形術(shù)者出現(xiàn)鼓膜小穿孔，并有鼓室溢液，經(jīng)保守治療治愈。

3 討論

治療慢性化膿性中耳炎以手術(shù)為主，手術(shù)方法多種多樣，慢性中耳炎手術(shù)要求完全清除病變組織，消除能引起復(fù)發(fā)的解剖結(jié)構(gòu)，盡量保留正常解剖結(jié)構(gòu)，在此基礎(chǔ)上重建一定的聽力傳導(dǎo)裝置，盡可能地恢復(fù)患者的聽覺功能。本研究將內(nèi)窺鏡應(yīng)用于中耳炎手術(shù)當(dāng)中和術(shù)后的復(fù)查，在手術(shù)中可以充分利用內(nèi)窺鏡，發(fā)揮其的視野大、角度多和圖象清晰的特點。而顯微鏡在耳科手術(shù)中發(fā)揮著非常重要的作用，與顯微鏡結(jié)合進行手術(shù)，鼓室探查及成形術(shù)為充分地暴露中耳結(jié)構(gòu)，往往需要磨去上鼓室后外側(cè)部分骨質(zhì)。單純在手術(shù)顯微鏡下，對于后鼓室、鐙骨及其周圍結(jié)構(gòu)的暴露不充分，部分患者咽鼓管口的暴露較困難，給手術(shù)操作帶來不便，而內(nèi)窺鏡較好地彌補了這一不足。在術(shù)中，顯微鏡和內(nèi)窺鏡發(fā)揮不同的作用，前者在開放乳突、鼓室需雙手操作時作用明顯，而內(nèi)窺鏡在清理病變時發(fā)揮顯微鏡無法的企及的作用，尤其對后鼓室、咽鼓管口及聽骨鏈周圍病變的探查和清理能做到十分徹底。根據(jù)手術(shù)進程，先用內(nèi)窺鏡探查，可以避免不必要的損傷，盡可能的保留患者中耳的正常組織，為聽力重建提供基礎(chǔ)。

耳內(nèi)窺鏡手術(shù)中要求術(shù)者操作熟練，在用耳內(nèi)窺鏡進行手術(shù)時，CT檢查能較好地幫助判斷病變范圍，指導(dǎo)醫(yī)生選擇手術(shù)方式。同時，耳內(nèi)窺鏡也存在一些不足，如:鏡頭易受污染，常需反復(fù)退出擦洗;耳科手術(shù)術(shù)腔狹小，解剖復(fù)雜，操作失誤常會造成嚴(yán)重的并發(fā)癥等。為了克服上述不足，應(yīng)注意:不同的手術(shù)經(jīng)路和術(shù)野選擇不同直徑的內(nèi)窺鏡，盡量選用清晰度和亮度較好的內(nèi)窺鏡;術(shù)中要做到確切止血，降低使用吸引器的次數(shù)，減少鏡頭受污染的機會;仔細(xì)操作，切忌用力牽拉和撕脫，避免造成不必要的損傷。

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