高雅琴 常紀(jì) 喬杰

婦女的生育能力與性活動(dòng)從正常的時(shí)期，逐漸減少到完全停止而進(jìn)入老年期，這一過程稱之為更年期，其突出的標(biāo)志是絕經(jīng)。這一過程可分為絕經(jīng)前期、絕經(jīng)期和絕經(jīng)后期，又稱圍絕經(jīng)期。絕經(jīng)前期是指卵巢功能開始衰退的時(shí)期，一般從40歲開始，歷時(shí)6～8年;絕經(jīng)期是指閉經(jīng)達(dá)1年以上，最后一次月經(jīng)期即定為絕經(jīng)期;絕經(jīng)后期是指月經(jīng)停止后至卵巢內(nèi)分泌功能完全消失，約持續(xù)6～8年。圍絕經(jīng)年齡段婦女約占總?cè)丝诘?0%，即我國約1.3億以上。圍絕經(jīng)期婦女可出現(xiàn)許多并發(fā)癥，其中骨質(zhì)疏松是重要的改變，50歲以上的中國婦女中1/3患有骨質(zhì)疏松，并且其發(fā)生是個(gè)逐漸過渡的過程，有隱匿性，髖骨和脊柱骨折的發(fā)病率高，將增加病殘率，其死亡率也特別高［1］，故需引起足夠的重視。

1 骨質(zhì)疏松的診斷

1.1 診斷方法 骨密度測定(BMD)是診斷骨質(zhì)疏松癥的金標(biāo)準(zhǔn)，BMD值可反映70%骨強(qiáng)度。2001年美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)提出骨強(qiáng)度的定義:骨強(qiáng)度由骨密度及骨質(zhì)量決定，并共同決定骨骼的堅(jiān)實(shí)程度。骨密度測定的方法，雙能量X線(DEXA)是國際上公認(rèn)的檢查方法。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)世界衛(wèi)生組織在1994年香港國際骨質(zhì)疏松會(huì)議及1998年瑞士會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn):基于DEXA的測定，骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值不足1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差屬正常;降低1-2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之間的為骨量低下(骨量減少);降低程度大于、等于2.5標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松;降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)伴有一處或多處時(shí)為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松(Guidelines for preclinical evaluation and Clinical trials in osteoporosis，1998，Geneva).目前也用T-Score(T值)表示，即T值≥-1.0為正常，-2.5≤T值≤-1.0為骨量減少，T值≤-2.5為骨質(zhì)疏松。

另外，實(shí)驗(yàn)室檢查常用的指標(biāo)有:血清鈣、磷、25-羥維生素D3及1，25-雙羥維生素D3。骨形成指標(biāo):血清堿性磷酸酶(ALP)、骨鈣素(OC)、骨堿性磷酸酶(BALP)、I型前膠原C端肽(PICP)、N端肽(PINP);骨吸收指標(biāo):尿鈣/肌酐比值、I型膠原C端肽、尿吡啶啉(pyr)脫氧吡啶啉(d_pry)、尿I型膠原C端肽(u_CTX)和N端肽(U-NTX)。

2 骨質(zhì)疏松的預(yù)防保健

圍絕經(jīng)期婦女，隨著雌激素分泌的減少，骨丟失增加，同時(shí)成骨細(xì)胞功能減弱，骨質(zhì)吸收加速，導(dǎo)致出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥，尤其在支持重力的脊柱、髖骨、四肢骨最為明顯。據(jù)統(tǒng)計(jì)，60歲以上婦女與同齡男子發(fā)生骨折之比為10:1，而一旦發(fā)生骨折，表明骨質(zhì)疏松已較嚴(yán)重，丟失的骨質(zhì)很難再回復(fù)。從更年期婦女出現(xiàn)癥狀的平均年齡來看，應(yīng)在40歲前開始進(jìn)行保健。骨質(zhì)疏松的防治原則是增加BMD，降低骨轉(zhuǎn)換率。初級預(yù)防的對象是從未發(fā)生過脆性骨折，但存在骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素，或骨密度測定-2.5＜T≤-1.0者，預(yù)防的目的是防止發(fā)生骨折，有過一次骨折再次發(fā)生骨折的可能要增加數(shù)倍。

2.1 基本措施

2.1.1 加強(qiáng)圍絕經(jīng)期婦女的健康教育 為圍絕經(jīng)期婦女提供各種有效的社區(qū)醫(yī)療和保健服務(wù)，并通過心理咨詢門診、書報(bào)雜志、專題講座、電視廣播等形式引導(dǎo)其形成積極的態(tài)度和健康的生活習(xí)慣(合理飲食、運(yùn)動(dòng)、戒煙酒及減少被動(dòng)吸煙等)，從而以樂觀的態(tài)度樹立克服不適癥狀的信心。

2.1.2 運(yùn)動(dòng)療法 運(yùn)動(dòng)不僅能促進(jìn)機(jī)體代謝，還能刺激成骨細(xì)胞，適量的負(fù)重運(yùn)動(dòng)可以增加骨密度，防止骨質(zhì)疏松。步行、慢跑被認(rèn)為是最為適合中老年的一種運(yùn)動(dòng)方式［2］，每周3～5次的有氧和負(fù)重運(yùn)動(dòng)，每次30～60 min，可獲得運(yùn)動(dòng)的最大效果。但應(yīng)避免跌倒，加強(qiáng)自身保護(hù)。同時(shí)要增加日曬時(shí)間，自然補(bǔ)鈣。

2.1.3 飲食保健 保證營養(yǎng)素?cái)z入的平衡，一方面少吃或不吃含動(dòng)物脂肪和膽固醇較高的食物，防止肥胖給骨骼帶來的額外負(fù)擔(dān)，減少負(fù)重、笨拙所致的骨折風(fēng)險(xiǎn);另一方面，國際骨質(zhì)疏松基金會(huì)推薦每天應(yīng)攝入1200 mg元素鈣，國人鈣的攝入量遠(yuǎn)低于推薦量，所以提倡積極的飲食補(bǔ)充［3］，要多吃富含蛋白質(zhì)及富含鈣質(zhì)和維生素的食品，奶制品是最好的來源，另外還有沙丁魚和谷類等。

3 藥物治療

已有骨質(zhì)疏松癥(T≤-2.5)或已發(fā)生過骨折者，屬二級預(yù)防和治療，此類患者需要輔以藥物治療。

3.1 雙磷酸鹽類 主要作用于破骨細(xì)胞，降低骨轉(zhuǎn)換，阿侖磷酸鹽制劑能明顯提高腰椎及髖骨骨密度，降低椎骨及髖骨的骨折風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 降鈣素 抑制破骨細(xì)胞活性及減少破骨細(xì)胞數(shù)量，還有明顯的緩解骨痛的作用。

3.3 選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs)抑制破骨細(xì)胞活性，降低絕經(jīng)后婦女骨轉(zhuǎn)換至絕經(jīng)前水平;阻止骨丟失，增加骨密度，明顯降低椎體骨折的發(fā)生率。

3.4 雌激素類 研究報(bào)道65歲以上的絕經(jīng)后婦女，血雌激素水平在10～25 pg/ml者，與雌激素水平＜5 pg/ml者相比，骨密度前者明顯高于后者，而后者的骨折率是前者的2.5倍。從大量的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)(RCT)得出的證據(jù)表明，雌激素及雌孕激素治療可減少骨質(zhì)疏松性骨折，對個(gè)年齡段有次風(fēng)險(xiǎn)的婦女，性激素的治療都是預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的有效方法［4］。絕經(jīng)早期婦女0.75 mg經(jīng)皮應(yīng)用雌二醇凝膠聯(lián)合100 mg天然孕激素改善椎體和股骨頸的骨密度效果最佳，但應(yīng)嚴(yán)格按照性激素應(yīng)用的適應(yīng)證及禁忌證執(zhí)行。植物雌激素不能預(yù)防骨丟失。

藥物治療要制定合理的用藥方案［5］:合適的計(jì)量(最低有效量)、劑型、應(yīng)用時(shí)限等。方案要個(gè)體化，并定期隨訪和安全性預(yù)測，特別是子宮、卵巢和乳腺。

［1］Management of osteoporosis in postmenopausal women:in2006 position statement of The North American Menopause Society.Menopause 13;3(2006):340-367.

［2］吳楠，尚麗新，高桂卿，等.圍絕經(jīng)期綜合征的臨床表現(xiàn)與治療策略.人民軍醫(yī)雜志，2009，(5):326-333.

［3］周玨.淺談婦女更年期保健.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，(15):7902.

［4］歐洲男女更年期協(xié)會(huì)2004/2005關(guān)于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后激素補(bǔ)充治療的立場聲明.更年期醫(yī)學(xué)，2002，(8):14.

［5］楊淑宏，曹莉萍.更年期婦女常見病癥及保健措施.中國臨床保健雜志，2007，10(5):559-560.